外伤性脑梗死24例临床分析

　　关键词  脑梗死；头颅外伤；计算机体层成像

    由于外伤性脑梗死病死率极高，已越来越受到神经外科界的高度重视［1］。我科2000年1月—2005年12月共收治外伤性脑梗死24例，现结合文献，就外伤性脑梗死发病机制及预防、治疗措施报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共24例，男18例，女6例；年龄22~62岁，平均39岁；受伤方式：车祸伤20例，打击伤1例，高处坠落伤3例。受伤前患者无心脑血管病及糖尿病史。

　　1.2  临床表现  伤后急诊住院，入院时1例神志清，23例昏迷， GCS评分4～5分12例，6～8分11例，1例13分；单侧瞳孔扩大17例，双侧瞳孔扩大4例；偏瘫10例，单瘫 4例，呕吐20例，窒息3例。

　　1.3  CT及TCD检查结果  入院时均行头颅CT检查，脑内血肿5例，硬膜下血肿17例，蛛网膜下腔出血1例，硬膜外血肿1例，脑梗死发生时间＜24h 2例，伤后2~4d 22例，枕顶叶梗死4例，颞顶叶梗死15例，所有病例均经TCD查大脑中、前及后动脉，梗死部位均不同程度血管痉挛。

　　1.4  治疗方法  1例保守治疗，23例急诊手术，单侧血肿清除及大骨瓣减压20例，双侧大骨瓣减压血肿清除2例。术中可见外侧裂区域血管扩张淤血，静脉渗血，脑挫裂伤灶明显，脑压高，脑组织膨出，同时蛛网膜下腔大量出血。如果侧裂血管出血，尽量不用双级电凝止血，而用明胶海棉止血。如果侧裂血管搏动差，用罂粟棉片湿敷，同时将蝶骨嵴咬除，使侧裂血管减压，骨窗够大够低 ，畅开硬脑膜，缝合颞肌。术后给予尼莫地平、右旋糖酐40、复方丹参及促进脑细胞代谢药物治疗；同时行蛛网膜下腔血性脑脊液引流。

　　2  结果

　　按伤后半年GOS评估预后，恢复良好7例（29.1%），中残9例（37.5%），重残5例（20.8%），植物生存1例（4.1%），死亡2例（8.3%）。

　　3  讨论

　　外伤性脑梗死发病机制是多方面的：①外伤后蛛网膜下腔出血引起血管痉挛，尤其是颅底各脑池，侧裂池积血多的患者，文献报道［2］脑血管痉挛的发生率和严重程度与蛛网膜下腔积血量有关，积血量越大，发生率越高，痉挛越重，持续的脑血管痉挛，引起脑血流量下降，脑缺血缺氧。头部外伤后继发性脑损害的主要原因是脑缺氧，是否发生脑梗死取决于脑缺氧的严重程度和持续时间，在脑缺氧状态下，无氧代谢增强，乳酸堆积，导致部分血浆渗透压升高，引起红细胞脱水，血粘度增高，引起脑梗死。本组1例高处坠落伤患者，脑挫裂伤不重，蛛网膜下腔及侧裂积血，环池积血，入院后第三天因意识变化复查CT，左颞顶叶大面积脑梗死。②脑挫裂伤，脑水肿或血肿直接压迫血管引起脑梗死或局部脑压高，引起静脉回流障碍，从而加重脑水肿，形成恶性循环。③头部外伤颅内血管内膜撕脱，夹层动脉瘤，血管破裂，假性动脉瘤，血栓形成。④手术操作过程中，血管损伤或对血管牵拉刺激引起血管痉挛。⑤严重颅脑外伤或多发伤引起低血压，以及脱水剂应用不当，未能处理好降颅内压与维持脑灌注压的关系，从而引起脑梗死。⑥研究表明［3］：颅脑外伤后患者血液中纤维蛋白原含量进行性增高，血管内红细胞聚集，呈串珠样，使血液淤滞，流动缓慢，因血液流量的变化进而发生脑梗死。由于外伤性脑梗死加重原发性脑损伤，往往引起严重的脑伤害，从而影响患者的预后，因此外伤性脑梗死的预防、诊断及治疗至关重要。由于颅脑外伤患者均有昏迷等神经系统症状，故临床上难以识别脑梗死的发生与否，因此颅脑外伤的患者病情加重或出现新的症状、体征或病情无预期的改善时，均应及时复查头颅CT或行TCD检查。一旦诊断明确，及时采取有效的治疗。颅脑外伤性脑梗死的预防及治疗：①颅骨外伤患者入院时多有高颅压致呕吐，或患者酒后发生车祸，呕吐物引起患者误吸，必须保证呼吸道通畅，改善全身及颅内缺氧，必要时行气管切开术或请麻醉科医生经口气管插管。②颅脑外伤患者，常并发其他部位损伤，失血多致低血压，或中枢性低血压，或者手术过程中麻醉药物作用致低血压，任何原因导致的低血压都会致颅内低灌注,脑血管痉挛,重者可发生脑梗死,因此,应维持正常血压，保证脑灌注,改善脑缺血缺氧,避免脑梗死发生。③术中尽量避免损伤血管，对于侧裂血管损伤重的患者,术中脑膨出,术后有脑肿胀可能的,必要时行双侧大骨瓣减压，我们虽未行对照统计分析，但双侧去骨瓣减压的患者脑梗死的发生率低于单侧去骨瓣减压的患者。④治疗颅内高压必须避免脑灌注压的下降，因此,处理脑水肿和高血容量所致颅内高压是至关重要的，可以设中心静脉管,测量中心静脉压,避免过度脱水,影响脑灌注。⑤外伤性蛛网膜下腔出血的患者要定期进行腰穿或腰池置管持续引流血性脑脊液。⑥术后监测氧饱和度，保持氧饱和度＞95%，及时解除血管痉挛，及时复查TCD及血常规，使血细胞比容＜30%。⑦应用尼莫地平、右旋糖酐40、丹参等扩张血管药物治疗。⑧应用神经营养药物及给予高压氧。

　　4  参考文献
 
　　［1］  林宜生，漆松涛，林凯，等.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗塞32例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2004，20（4）：342-343
 
　　［2］  Hirashima Y,Kurimoto M,Takaba M,et al.The use of computed tomography in prediction of delayed cerebral infarction following acute aneurysm surgery for subarachnoid moeehage［J］.Acat Neurochir,1995,132:9-13
 
　　［3］  Veleev EK.The microcirculatory bed and blood rheological properties in the acute period of severe craniocerbral teauma［J］.Zh Vopr Neirokhir,1989,3:24

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