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关键词 糖尿病；左半结肠癌；肠梗阻；并发症
目前糖尿病及大肠癌的发病率均有上升的趋势，在临床工作中常遇到大肠癌伴有糖尿病的患者。这类患者手术耐受性下降，危险性增加。常会影响手术方式的选择。我院1999—2004年对25例左半结肠癌急性肠梗阻伴糖尿病患者有选择的施行了一期切除吻合术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例，男16例，女9例，年龄45~72岁，平均69.4岁。均有糖尿病（按WHO诊断标准），有糖尿病病史者19例，其余6例为术前偶然发现。术前血糖8.1~14.6mmol/L,平均11.2mmol/L，其中8.0~10.0mmol/L 7例，10.1~13.0mmol/L10例，13.1~15.0mmol/L 8例。本组病例均有腹痛、腹胀、停止肛门排气排便等临床表现，出现腹膜剌激症9例。腹部X线片均提示肠腔积气和多个液平。术前经钡剂灌肠造影提示左半结肠癌并梗阻16例。梗阻时间1.5~6.0d。
1.2 治疗方法 均采用术中肠腔减压、肠腔清洁灌洗，切除肿瘤及其相关系膜与淋巴洁，行近远端结肠一期吻合。并加强围手术期血糖的控制。
2 结果
均痊愈出院,术后发生切口感染8例、吻合口漏2例、肺感染5例。
3 讨论
3.1 围手术期处理 Sabiston［1］认为只要用足够的胰岛素，良好地控制糖尿病和血糖水平，并不会对患者切口愈合产生不利的影响。因此进行合理的围手术期处理，控制好血糖显得十分重要。①左半结肠癌并发急性肠梗阻的患者病情发展快，常需急诊手术。术前常常没有充分的时间来将血糖调至理想水平。应尽可能纠正血糖和电解质紊乱，补充足够的液体、调整电解质和胰岛素治疗，从而改善高血糖，抑制酮症和酸中毒。补液开始使用生理盐水10~20ml/kg,胰岛素按0.1U/(kg·h)给予。有条件时可使用微量泵，更容易控制胰岛素的用量。尽量将血糖控制在10mmol/L以下。②术中避免使用葡萄糖，术前血糖较高者术中应监测血糖及尿糖，继续按0.1U/(kg·h)给予胰岛素，使血糖保持在10mmol/L以下。同时应注意预防低血糖的发生。③术后应补充足够的热量及营养，肠道肿瘤患者因肠道病变及术后禁食，常存在不同程度的营养不良。本组18例术后均给予全胃肠外营养（TPN）。给予葡萄糖-胰岛素液静脉滴注，根据血糖浓度调整胰岛素输注速度和浓度。④围手术期均应监测血糖，目前临床一般通过尿糖监测血糖，从而调整胰岛素用量，这是不对的［2］。因为尿糖水平受肾糖阈、尿量及尿浓缩程度等影响，使尿糖不能完全反映血糖水平。现多用血糖测定仪床边血糖测定，能很好地控制血糖。
3.2 一期切除吻合术 对于右半结肠癌伴急性肠梗阻行一期切除吻合术，目前国内外的观点已趋一致，但对左半结肠癌伴急性肠梗阻的术式仍有争议。近年来，国内外对左半结肠癌急性肠梗阻的术式选择的讨论很多并更多地倾向一期切除吻合术［3］。一期手术的优点是手术切除率高、住院时间短及避免了多次手术给患者带来的精神、肉体上的痛苦。本组18例均进行结肠减压灌洗。术中结肠灌洗可使左半结肠癌伴急性肠梗阻患者肠道细菌降至安全进行结肠吻合的水平［4］。方法为：游离左半结肠，在肿瘤近端肠钳钳夹切断，将近端肠管提出腹部切口外放入盆内，切除阑尾，经阑尾残端插入气囊导尿管至盲肠，用温生理盐水灌注肠腔清洗后再注入甲硝唑液。另外要保证吻合口通畅、无张力，术后扩肛。以上与夏穗生［5］提出的“上要空、下要通”的原则相符合。本组吻合口漏2例,均经保守治疗治愈。我们认为糖尿病患者左半结肠癌并发急性肠梗阻行一期切除吻合术是可行的。
4 参考文献
［1］ Sabiston David C.Textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice［M］.15th ed.WB Saunders Company,1997：179-183
［2］ Babineau TJ,Bothe AJ.Genral surgery considerations in the diabetic patient［J］.Infect Dis North Am,1995,9(1):183-193
［3］ 俞学明，吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理［J］.中国实用外科杂志，1995，15(7):394-396
［4］ 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左半结肠癌性梗阻肠道细菌学研究［J］.中华实验外科杂志,1994,11(2):116-117
［5］ 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术［J］.实用外科杂志,1988,8(1):1-3
300070 天津市，天津医科大学 工作单位：华北煤炭医学院附属开滦医院普外科，现为天津医科大学2005级博士研究生