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关键词 骨折；肋骨；肋软骨；计算机体层成像
胸部外伤后肋骨及肋软骨折是胸外科的常见病，多并发肺挫伤及腹部脏器损伤，严重时可威胁患者生命。日常工作中，急诊X线胸片是目前此类损伤的首选检查方法，但因其密度分辨率不高，重叠影像较多，且对肋软骨无法显示，对骨折的显示受到一定的限制。近年来，随着多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）临床应用的日益广泛，其在骨关节创伤方面的优势已十分明显，能够运用多种后处理技术显示肋骨及肋软骨的骨折情况，图像立体直观，诊断明确。我们收集2003年9月—2006年1月38例肋骨及肋软骨折患者的临床及MSCT资料，探讨MSCT扫描及重建技术对肋骨及肋软骨折的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共38例，男28例，女10例，年龄8~68岁，平均38.1岁。均有明确胸部外伤史，其中高处坠落伤5例，车祸伤16例，击打伤10例，刀砍伤7例。
1.2 CT检查 应用GE Lightspeed Ultra八层螺旋CT行胸部扫描，条件为电压120kV，电流180mA，扫描速度0.8s／360°，螺距1.35，矩阵512×512，扫描层厚、间隔10.0或7.5mm，应用标准算法行回顾性重叠重建，重建层厚2.5mm，重建间隔1.25mm，采用多窗观察(骨窗、肺窗、软组织窗)。扫描所得数据传至工作站（Advantage workstation 4.0），对所有病例的肋骨行多平面重组（MPR）、薄层最大密度投影（STS-MIP）及容积再现（VR）处理，由10年以上影像工作经验副主任医师、主任医师各1名对所有图像进行评价，得出一致性意见。
图1 VR重建斜位图像（略）
图2 经切割后的VR重建前后位图像（略）
图1，2为同一患者，图1示右侧8、9肋骨及肩胛骨折（箭头所示），上部肋骨被肩胛骨掩遮，无法显示；图2清楚显示右侧6~10肋骨多发骨折（箭头所示）。
2 结果
38例中，共发现肋骨折36例，肋软骨折2例，其中29例为多发，9例单发，同时并发有肺挫伤25例，气胸10例，胸腔积液15例，肩胛骨折4例，锁骨折2例，同时并发腹部损伤4例，其中脾破裂3例，肾破裂1例，颅脑损伤5例，腰椎及骨盆多处骨折2例。应用MPR、STS-MIP及VR重建对肋骨及肋软骨进行显示，通过二维观察及三维旋转从各个角度多方位地显示了骨折线的位置及形态、骨折断端移位等情况，对于肩胛骨区损伤的患者，应用切割技术将肩胛骨切除，以观察肩胛骨掩盖区肋骨情况，所见图像清楚直观，具有很强的立体感（图1~4）。但在三维图像中，对细小且移位不明显的骨折即不完全骨折（隐匿性骨折）显示不佳，需与薄层横断面图像及MPR图像对比观察。38例中共发现不完全骨折6例，在薄层图像上表现为局限性骨皮质不连续，骨小梁中断，无异常错位改变。本组中4例因病情较重，呼吸急促，不能配合，扫描图像肋骨可见移位，重建图像中可见呼吸伪影，其中3例可明确诊断骨折，另外1例因伪影太多无法诊断。
图3 横断面TST-MIP图像（略）
图4 冠状位STS-MIP图像（略）
图3，4为同一患者，图3示左侧肋弓部软骨错位骨折（箭头所示），图4显示左侧第7前肋肋软骨及肋弓部软骨多发骨折（箭头所示）。
3 讨论
胸部外伤后，普通X线平片因其价格低廉、检查快捷方便，是目前检查肋骨折的常规手段，但由于密度分辨率低，同时受到患者体位、摄片条件及重叠掩遮等因素的制约，且对不完全骨折不易显示，必定存在一定漏诊及误诊情况。常规CT扫描避免了组织的重叠，对病变定位准确、直观，有利于对骨折细微病变的观察，但因其空间分辨率低，对肋骨折的显示常常不及X线平片［1,2］。MSCT问世以来，采用容积扫描、三维重建技术，在观察肺部损伤情况的同时，通过调节窗宽、窗位，还可以对肋骨及肋软骨折做出及时可靠的诊断［3］。与普通螺旋CT相比，MSCT机扫描速度更快，覆盖范围更广，数据采集时间更短，一次屏气可在数秒内完成胸部扫描，避免运动伪影的影响［4］，有利于对急诊胸部外伤患者进行快速而准确的诊治。MSCT具有多种后处理技术［5］，本组应用MPR、STS-MIP及VR对肋骨折进行显示。MPR可以在横断面图像上沿任意方向切割，得到二维图像，对细小骨折敏感，有效地避免了平行X线束骨折线不易显示的缺点，可区分骨质边缘部因容积效应而可能显示的假骨片和撕脱性骨碎片［3］，但由于肋骨呈弯曲走行，只能在二维断面上显示骨折线，不能显示骨折全貎，图像缺乏立体感。STS-MIP是MIP的一种特殊形式，二者的原理相同，均为选取每条假设射线上的最大密度像素投照在一个平面上而成像，但二者在取材方面有很大差异，MIP是采用全部容积数据进行重建，而STS-MIP则是选择性运用部分数据进行成像，通过拖动滑条来改变层厚，成像所用数据少，有效数据相对较多，提高了图像清晰度。本组应用骨折邻近部位有效数据进行多方位的三维成像，显示骨折清楚、直观，有一定立体感。VR成像是将所有体素的CT值设定为不同的透明度，利用虚拟照明效应，用不同的伪彩或灰阶显示三维空间结构，结合三维旋转，多角度、多方位地显示骨折线的位置及形态、骨折断端移位等情况，对肩胛骨区损伤的病例，应用切割技术将肩胛骨切除，以显示掩盖区肋骨情况，所得图像骨边缘光滑锐利，与解剖图相似，深受骨科医生的欢迎。但后二者的缺点是对不完全骨折（隐匿性骨折）显示不佳，诊断时要与二维薄层图像及MPR图像对比观察，弥补此不足。此外，病情严重的患者，由于无法摒气，三维图像上有时会见到呼吸伪影，位于下胸部，表现为相应整个层面骨质不连续，与骨折一般不难鉴别。总之，多层螺旋CT扫描可以清晰显示肺内损伤情况，胸廓重建图像能够显示骨折立体空间改变，二者相结合观察，能为临床提供更完整的影像资料，对临床制定治疗方案提供重要的参考价值，特别是对于严重胸部创伤的患者，为减少在搬动患者时造成的痛苦及骨折处移位或出血加重，可直接行MSCT检查并行重建处理。
4 参考文献
［1］ 吴利忠，姜永生，李梅，等.急性胸部创伤的CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2000，16（7）：552-554
［2］ 高艳，陈新晖，徐均超，等.胸部创伤的X线-CT诊断(附69例分析)［J］.中华放射学杂志，1998，32（3）：179-181
［3］ 王晓阳，高源统，李阳，等.多层螺旋CT在肋骨骨折中的应用［J］.放射学实践，2004，19（12）：885-887
［4］ 刘海霞，杨涛.多层与单层螺旋CT血管造影技术与肺动脉栓塞评价［J］.中国煤炭工业医学杂志，2003，6（6）：487-489
［5］ Cody DD.AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in CT.Image processing in CT［J］.Radiographics,2002,22:1255-1268
361009 福建省厦门市，福建中医学院附属厦门中医院放射科