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关键词 肝包虫囊肿；胆瘘；手术治疗；并发症
肝包虫囊肿是细粒棘球绦虫蚴虫寄生于人体所致的寄生虫病，以内蒙、新疆等农牧区常见。犬为终宿主，人为中间宿主，成虫在犬的小肠内产卵，随粪排出。人食入被虫卵污染的食物后，虫卵在人的小肠内孵化成蚴，随静脉入肝，多数在肝内生长成包虫囊肿。如未能在肝脏中定植，蚴随血入肺形成肺包虫病，但较少见。我院1987—2005年收治83例肝包虫囊肿患者，现对其诊断及术后并发症的防治体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例肝包虫囊肿患者中，男60例，女23例；年龄：最小12岁，最大69岁，中位数40岁；其中蒙族42例，汉族36例，其他民族5例；有症状者40例，无任何症状而体检时发现者43例；共 108个包虫囊肿，直径最小3cm，最大23cm，平均 8~12cm；多发囊型11例，囊壁钙化者4例，坏死感染者17例。
1.2 检查及诊断 本组83例术前均行超声检查，其中CT检查22例，增强CT扫描16例。因基层条件所限，本组均未查包虫试验，术前明确诊断者62例，术中明确者16例，术后经病理检查确诊者5例。
1.3 手术方法 包虫内囊摘除66例，部分肝切除11例，肝左外叶切除6例。
2 结果
本组83例均痊愈，其中3例因残腔感染，6例因胆瘘而再次手术治愈。
3 讨论
3.1 诊断
3.1.1 人犬接触史在诊断本病中的重要价值 文献报道［1］95%以上患者有犬接触史，由于我们是以牧区为主，本组中81例有犬密切接触史，达97.6%，所以，我们认为对于长期生活在牧区，有人犬密切接触史者，如发现肝脏有囊肿应首先考虑肝包虫性囊肿。
3.1.2 影像学检查 肝包虫囊肿的典型超声表现分五型［2］，但对于囊内感染、内囊已破坏掉的病例，超声及CT等影像学检查仅提示囊性或囊实性占位，甚至增强CT扫描也无法与肝囊肿及肿瘤相鉴别。给术前诊断带来困难，尤其是不能检查包虫试验的基层医院。本组有21例为上述情况。其中1例为42岁男性，肝左外叶囊实性占位，直径10cm，右前叶直径3.0cm的椭圆型占位，虽经CT增强扫描，术前亦未能明确诊断，行肝左外叶切除后，出现严重的胆瘘；另1例52岁男性患者以发热、贫血入院，检查见肝右三叶囊肿，虽疑有肝包虫，但术前未能明确，术中仅行引流及部分囊壁切除，术后出现严重的胆瘘；另有1例患者术前彩超及CT均发现肝左右叶多发囊性占位，术中游离肝脏，挤压至囊液外溢，患者发生严重的休克；还有1例因外伤性（仅为右上腹不很重的一拳打击）腹痛急诊入院。患者无明显的腹膜炎体征，仅轻微腹痛，3h后出现发热、荨麻疹等过敏症状，超声诊断为肝包虫囊肿，急诊手术，术后服用丙硫咪唑，随访5年无复发。其余17例术中亦未见完整内囊，21例中有5例仅术后病理发现包虫内囊角质层，方可确诊。因此，对于包虫病高发地区，有犬接触史的患者，超声或CT发现肝脏有囊性或囊实性占位者，首先应考虑有本病的可能，术中应采取预防措施，以降低并发症及复发率。
3.1.3 术前或术中明确肝包虫的诊断对术中的操作及并发症预防的指导意义 ①预防囊液外溢吸收所致的休克；②结扎或缝扎肝创缘或残腔内壁上所有的可疑为胆管的细小条索样组织，以防胆瘘；③必要时胆总管内置“T”管引流以减小胆道压力，进一步预防胆瘘，并可经“T”管注水检查发现胆瘘，术中一次性处理。通过本组病例观察，发现内囊破坏者多因囊内小胆管破裂，胆汁溢入囊腔引起囊内感染，包虫坏死，且因囊肿的增大压迫胆管至胆瘘闭合。囊肿切除后，受压的胆管重新开放，如未牢固结扎或缝扎，易发生胆瘘，加之此类患者囊肿不规则，无典型的超声表现，术前诊断不清，造成术中麻痹，更易发生胆瘘。本组6例术后胆瘘患者均发生于此种情况。其中1例以发热、贫血、肝右三叶囊肿入院的患者，术后出现严重胆瘘，带管1年多未愈，患者消耗严重，经上级医院内镜介入栓堵后，引流量减少，营养状态渐有改善，再次行部分肝切除，胆总管置入“T”管引流减压，并术中注水，寻到瘘处缝扎，术后痊愈。另有1例患者行肝左外叶切除，术中因肝左静脉出血，创面胆管结扎不确切，术后肝左外叶创缘引流量24h达400ml胆汁，术后第二天再次重新处理肝左外叶创面，切除胆囊，并置“T”管，如上法处理，痊愈。
3.2 术中应注意的事项1）对疑为肝包虫囊肿的肝囊性或囊实性病变,术中要切忌挤压肝脏,以免破溃,囊液外溢引起头节播散、种植、复发，且囊液吸收引起过敏性休克。对于术中能确定为肝包虫囊肿的病例，应将肝脏囊肿周围脏器保护好，穿刺抽液，如为正常的无色透明液，说明无胆瘘，可注入10%的甲醛溶液，等待5~10min。如为黄色液，则可能有胆瘘，应注入3%过氧化氢溶液，反复2~3次，然后切开囊壁，取出内囊；如囊内并发感染，尽量抽净囊液，切开囊壁，用3%过氧化氢溶液、甲硝唑反复冲冼并清净囊内坏死组织。2）胆瘘的预防。冲洗、清理干净残腔后，可将干净纱布填入，发现有黄色胆汁样物或可疑胆瘘处缝扎，必要时胆总管置“T”管减压，同时可注水寻找胆瘘处进一步处理。有学者［3］研究用ZT生物胶粘堵，效果较好，有效率达95%，本组未能尝试。3）外囊的处理。剪去外囊较薄的部分，创缘8字缝合止血，腔内置管低位引流并填入大网膜，将外囊敞开是公认的较好的处理方法。谭家忠［4］对没有胆瘘，无感染的包虫囊肿，可向腹腔方向开放，不缝合，不填塞，残腔愈合快，并发症少；买买江等［5］报道：外囊残腔闭锁后，有些肝内残腔多年不消失，长者达3~5年；丁木拉提等［6］报道：外囊残腔予以闭锁或置管外引流后，并发症约占40.5%，多数患者术后肝内遗留较大残腔或积液。本组1992年以前有19例采用外囊翻入式缝合闭合残腔，术后多有积液，有3例形成脓肿，再次手术引流。4）对于肝组织破坏严重或者术后胆瘘长期不闭合的患者，可行肝叶或肝部分切除，仔细缝扎创面上的细小胆管，必要时行胆道引流减压。本组有17例采用这种处理方法，效果较好。总之，对于来自于肝包虫囊肿高发地农牧区的患者，影像学见肝脏囊性或囊实性占位且不能确诊者，尤其是有犬接触史的患者，应高度怀疑本病，在术中处理时应特别注意预防残腔感染、胆瘘、复发等并发症的发生。
4 参考文献
［1］ 何三光,夏志平,田利平，等.肝包虫病诊断及治疗进展［J］.中国外科专家经验文集.第二集.沈阳:沈阳出版社,2000:823-825
［2］ 吕健.肝细粒棘球蚴病超声影像的病理基础探讨［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1990,8(4):298-301
［3］ 栾梅香.ZT胶在包虫病发生胆汁瘘中的应用［J］.新疆医学院学报,1991,14(4):290-291
［4］ 谭家忠,徐明谦,师天雄.肝包虫摘除术外囊开放的探讨［J］.普外临床,1990,5(6):360-361
［5］ 买买江,丁木拉提,开塞尔.肝包虫残腔处理的几种方法［J］.肝胆外科杂志，2002,10(6):453-454
［6］ 丁木拉提,伊力夏提.肝包虫囊肿内囊摘除外囊敞开术的体会［J］.肝胆外科杂志，2004,12(4):302-303
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