点击显示 收起
关键词 断指再植；动脉危象
断指再植术后所出现的血管危象，大多以动脉危象为主。1996年2月—2005年9月，我院共对437例断指进行再植，术后出现动脉危象43指，占9.8%。其中23指保守治疗，21指成活，2指坏死。20指在保守治疗1h无效后，行手术探查术。结果18指成活，2指坏死。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共43例（43指），男30例，女13例；年龄12～45岁，平均30岁。左手17例，右手26例。其中拇指10例，示指11例，中指7例，环指12例，小指3例。致伤原因：压砸伤16例，钢索或绳索勒伤9例，机器绞伤9例，刀砍伤5例，车祸伤4例。
1．2 动脉危象的表现 再植指温度下降，颜色由红润变苍白，指腹张力减低变干瘪，指腹有皱纹，甲床红白反应迟缓或消失，指端侧方小切口挑拨后无活动性出血。术后发现动脉危象的时间为术后2～72h。
1.3 治疗方法 先行保守治疗，保守治疗1h危象不解除者，立即手术探查。
1.3.1 保守治疗 立即肌注罂粟碱30mg，静滴右旋糖酐40 500ml加复方丹参8ml ,1h后无好转者，立即手术探查。
1.3.2 手术方法 手术探查20指均系1根动脉吻合，其中2指动脉严重痉挛变细，吻合口处无蓝色血栓形成，勒血试验阴性。先表面滴注罂粟碱，利多卡因或温盐水湿敷，结果于10～20min后动脉痉挛缓解，勒血试验阳性，指体逐渐红润，张力增加，断缘有活动性出血，缝合皮肤，探查结束。18例术中探查见吻合口处有蓝色血栓形成，勒血试验阴性，均切除吻合口再次吻合，直接吻合者8例，静脉移植8例，对侧动脉移植1例，对侧动脉转位吻合1例。静脉移植取自手背者3例，腕掌侧者5例，最长3.5cm,最短1cm。再次吻合后断指均恢复血供，指体逐渐红润。术后继续患肢烤灯保温，应用解痉防凝药物：肌注罂粟碱30mg每6h 1次，右旋糖酐40 500ml加复方丹参8ml静滴，每12h 1次，口服阿司匹林25mg，3次/d，潘生丁25mg，3次/d。以上药物连用7d。因为肝素可能导致严重的出血等原因，一般不作为常规应用。保持室温保持在25℃左右。避免吸烟，寒冷，疼痛，患侧肢体侧卧压迫等因素的影响。
2 结果
23指经保守治疗后动脉恢复供血，考虑系疼痛，室温降低等原因导致动脉痉挛所致。2指保守好转后再次发生动脉危象，未积极手术探查，结果坏死。保守治疗成功的21指动脉危象发生时间为术后40～72h。20指保守无效后积极手术探查再次吻合。结果18指成活，2指坏死。手术探查再次吻合的20指动脉危象发生时间为术后2～52h。手术探查的20指中动脉痉挛2例均成活，再次吻合的16例成活，2例坏死，坏死2例均系动脉内膜严重损伤，指体有明显压痕者。在显微镜下剖开切下的18例血栓形成的吻合口观察，动脉内膜损伤8例，吻合口内翻5例，管腔内有絮状漂浮物1例，外膜嵌入2例，吻合口扭曲1例，针眼撕裂1例。
3 讨论
3.1 动脉危象发生时间与处理方法的选择 顾玉东［1］认为一般动脉危象多发生在术后72h，48h以内发生的动脉危象多为血栓形成所致，而48h以后出现的动脉危象多为痉挛所致。本组保守治疗成功的动脉危象多发生在术后48h以后。手术探查显示吻合口血栓形成的多发生在术后48h以内。通过以上资料我们认为动脉危象发生在术后48h以后的多为动脉痉挛引起，应适当加强解痉抗凝药物的应用，适当延长观察时间。如果动脉危象发生在术后48h以内，尤其发生在术后24h以内的，多为血栓形成所致，在保守治疗1h无效后，应积极行血管探查。
3.2 动脉危象原因分析
3.2.1 血管损伤程度判断不足 本组中有8例动脉内膜损伤，管腔内漂浮物1例。往往因为医生只重视血管直接端端吻合，而忽视了对血管损伤段的修剪，或对管壁内膜损伤形成的絮状漂浮物未认真仔细观察而直接吻合，导致血栓形成。健康的动脉断端管壁应该是弹性良好，自然开张不闭合，外膜无压痕，无血痕。在肝素溶液的冲洗下观察管壁内膜应该是光滑的，无絮状物。健康的断端管壁是吻合成功的基础。
3.2.2 吻合技术不过关 大多发生在断指再植的初期，原因有以下几种：①血管壁内翻缝合。管壁外翻缝合是技术关键，必须使两血管断端作平整的对合和使内膜外翻，凡血管呈内翻吻合的必将造成吻合口的栓塞。②不对称缝合，吻合口扭曲。缝合血管前，应将血管理顺并搭配好。如果血管处于扭转状态下进行吻合，必然会造成血流动力学的改变，易导致血栓形成。③针距大，吻合口漏血。掌握的原则是：边距一般为管壁厚度的1～2倍，针距一般为边距的2～3倍。只要边距﹑针距均匀对称，又使血管外翻，通血后即可防止漏血。④血管外膜嵌入吻合口。血管外膜不主张剥得太光，但断端部分的外膜妨碍缝合，而且容易带入管腔内，因此对断端的外膜应做适当的修剪。方法是用镊子夹住外膜，向远端轻拉后剪断，此时其外膜可自然向后回缩0.5～1.0cm，使血管断口光滑。
3.2.3 张力下缝合 如果超过血管壁生理允许的张力进行缝合，可使血管腔变细，缝合线孔扩大，甚至吻合口处内膜撕裂，容易形成血栓。张力下缝合往往与医生追求速度有关，缝合前应将两端试拉在一起，看缝合后血管的张力是否合适。一般血管缺损超过1.5cm时应采用血管移植进行修复。
3.2.4 其他原因 血管过长迂曲，纱布丝进入吻合口等。
3.3 肝素治疗 肝素不做为常规应用。肝素的抗凝血作用与其分子含有大量带负电荷的基因有关。其抗凝作用主要是通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)来抑制凝血酶及凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性来发挥。在AT-Ⅲ缺乏的情况下，肝素还能抑制Xa对凝血酶原的活性。但对显微外科开展初期所应用的全身肝素化疗法（或称大剂量肝素疗法），因其抗凝疗效不肯定，个体用量差异大且需繁锁的实验室监测控制剂量，常会发生严重的出血倾向，近年来已渐被弃用。近些年应用小剂量肝素预防术后血管痉挛及血栓形成的报道很多，关于小剂量肝素的抗凝解痉机制为：①肝素为内皮细胞提供负电荷基质；②肝素为AT-Ⅲ提供活性的复合物；③肝素为内皮细胞的修复提供必要条件；④小剂量肝素主要作用在血管痉挛物质的阻断。小剂量肝素既有预防血栓形成作用，又不易引起出血，显示了小剂量肝素的优越性。但随着显微外科操作的日臻成熟，小剂量肝素亦不做为常规术后应用药物，仅在术中血管吻合质量欠佳，血管内膜有病变或术后血管状态不稳定时应用。
4 参考文献
［1］ 顾玉东．手的修复与再造［M］．上海：上海医科大学出版社，1995：176-184
271233 山东省新泰市，新汶矿业集团公司中心医院骨一科