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关键词 股骨头坏死；髂骨移植；护理；青壮年
股骨头坏死是临床上常见的骨科领域的疑难问题，是发病率和致残率极高的骨坏死缺血性疾病，尤其是青壮年股骨头坏死治疗比较棘手。股骨头坏死的病因分创伤性和自发性，自发性股骨头坏死的病因尚不清楚，大部分学者认为与脂肪代谢、大量饮酒、长期应用激素等因素有关［1］,治疗方法很多，效果均不肯定。我院自1987年以来，对青壮年股骨头坏死带旋髂深血管蒂的髂骨移植死骨的治疗取得了良好的效果，并在护理方面积累了丰富的临床经验。
1 临床资料
收集1995—2005年238例，男162例，女76例，年龄在16~48岁，平均34.6岁。右侧124例，左侧108例，双侧6例，按Ficat病变分期：一期9例，二期46例，三期164例，四期19例。
2 术前准备
2.1 生活护理 患者一入院，首先为其安排一个安静、舒适的房间，热情接待患者，主动介绍病房环境及病房制度，介绍责任护士及管床医生，介绍同室病友，以消除因住院带来的恐惧与孤独，安排好患者的饮食、睡眠，必要时可留陪伴者。
2.2 入院评估 患者入院后全面了解病情，详细查体，严密观察体温、脉搏、血压、饮食、睡眠、二便情况，有无药物过敏史，配合做好各种辅助检查及化验标本的留取。
2.3 心理护理 股骨头坏死的患者由于疼痛、行动不便，生活质量受到很大的影响，要通过手术恢复肢体功能，应让患者从心理上认清接受手术治疗的必要性以及拒绝手术可能出现的后果，尽量使患者从主观上积极地接受手术治疗，对手术要达到的目的及可能发生的并发症及意外事项要有一定的心理准备。做好心理护理对青壮年股骨头坏死的患者尤为重要。他们当中有的在求学，有的是家里的顶梁柱，所以此病给他们带来的压力可想而知。在手术之前，患者对手术效果、手术费用、术后工作、术后生活等问题产生焦虑心理，这种焦虑心理如得不到一定的缓解将会影响术后手术效果，从而加重术后病情或引起并发症。有资料表明：轻度焦虑者，手术效果较好；严重焦虑者，预后不佳；而无焦虑者，效果更差，这是因为无焦虑者对医生或手术过分依赖，过分放心，对生理上带来的不可避免的痛苦缺乏应有的准备，一旦出现问题，身体在短时间内将无法应答［2］。所以应针对患者不同的心理变化，采取不同的护理措施，体贴、安慰患者，合理、恰当的解释病情，介绍手术医生的情况，介绍术后康复的情况，必要时请手术效果较好的患者现身说法，降低患者的焦虑心理，使其身心处于最佳状态下接受手术。
2.4 加强营养 根据患者的一般情况，纠正酸碱平衡紊乱，纠正贫血，补充营养，增强抵抗力。
2.5 术前适应性训练 术前指导患者学会床上作扩胸运动、深呼吸与咳嗽，练习床上饮食及排尿排便，每日做收腹胎臀活动，教会患者做股四头肌的等长收缩及距小腿关节、膝关节的活动，以便能更好的配合手术及术后的康复。
2.6 皮肤的准备 目的主要是预防感染。患者手术区皮肤是细菌的重要来源，所以，此准备非常重要。方法：一般在手术前1d洗澡、更衣、剃毛（包括会阴部毛发），范围为距切口周围>20cm手术区域，注意不要刮破皮肤，用肥皂水清除手术区域的污垢，然后用聚维酮碘消毒无菌巾包扎,次日，手术前0.5h，再用聚维酮碘消毒手术范围无菌巾包扎。
3 术后护理
3.1 体位 患者术毕返回病房后，至少有1~2名护士和1~2名医生协助、指导患者妥善安置于硬板床上，取平卧位，在双腿之间放置三角形垫，防止髋内收、外旋，并减轻疼痛。
3.2 生命体征的监测 手术后由于麻醉用药和手术创伤及患者的情绪反应都可以引起生命体征的变化。因此，24h内应用心电监护仪观察生命体征，直至呼吸循环系统稳定为止。
3．3 术后外固定的护理 术后行持续皮牵引4~6周（牵引重量为1kg），牵引为有效牵引，并穿钉子鞋，保持患肢为外展中立位，搬动患者时，必须将髋关节及整个患肢平托起，避免曲髋，患肢内收、外旋。注意外固定期间要按时松解皮牵引及钉子鞋，检查皮肤有无压伤，按摩骨隆突出皮肤并垫棉垫预防压疮。
3.4 疼痛的护理 术后观察并评估患者的疼痛程度并正确辨别疼痛的具体原因。切口疼痛多发生在术后24h内，一般持续2~3d，应主动关心患者，倾听患者主诉，采取分散及转移注意力的方式，针对患者的爱好、兴趣，播放一些患者喜欢的音乐曲目，也可采取亲人的抚摸、安慰，降低对疼痛的敏感性。如以上效果不佳，可给镇痛药，一般在疼痛剧烈前给药效果最好，术后6h内给药物止痛可以大大减轻术后全过程的疼痛［2］。用鸦片类药物缓解疼痛其成瘾性发生率<1%［3］，所以，解除对此类药物产生身体依赖、耐受或成瘾的误解，正确应用此类药物，可减少因局部疼痛给患者带来的痛苦及防止因局部疼痛致血管痉挛而降低移植骨的成活率。
3.5 创口引流管的护理 保持引流管的通畅，防止引流管扭曲、受压、折叠、成角或脱落。倾倒引流液及安装、更换负压吸引器时必须保持无菌，否则，可从引流管进入细菌，导致创口感染。创口感染是手术失败的主要因素之一［1］，感染可导致髂骨块血管蒂的动静脉栓塞，血供障碍，使活骨变成死骨。注意观察引流液的量、色和流出速度，如有异常及时处理，一般术后48h可拔出引流管。
3.6 并发症的预防 术后常见的全身并发症为深部静脉栓塞及肺栓塞。国外文献报道，深部静脉栓塞发生率为5.98%，肺栓塞发生率为1.36%，对此并发症的预防非常重要。手术中保持合适的体位，患肢避免长时间髋内收，操作轻柔，减少出血，保持充足血容量，术后最好不用止血剂。术后注意观察下肢皮肤的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，注意有无水肿及下肢胀痛感，适当抬高床脚，及时指导患者做深呼吸运动及功能锻炼。另外，卧床期间要多按摩骶尾部皮肤，可用健肢及双上肢协助抬高臀部，预防骶尾部压疮。给营养丰富，易消化、富含粗纤维饮食，防止便秘。鼓励患者咳嗽及深呼吸，轻拍背部协助排痰，防止肺部感染。尿潴留给于导尿的患者，要保持尿道口清洁，并嘱患者多饮水，防止尿路感染。
3.7 功能锻炼 由于此患者卧床时间长，如有完善的功能锻炼对此患者的康复及并发症的预防有重要的临床意义。术后第二天即开始进行距小腿关节的主动屈伸活动。屈曲距小腿、足趾关节3s，放松3s，再背伸3s；大腿肌、臀肌同时收缩3s，再舒张3s，如此反复，每次10组，3次/d。术后2周可以将上半身拉离床面10cm左右，持续1min后放下，片刻后重复。牵引期间指导患者进行髋关节被动活动，可借助下肢功能锻炼器（CPM）进行，活动范围应在30°以内，2次/d，每次30min。在病情允许的情况下6~8周后可离床扶拐患肢不负重活动。术后3个月，X线片显示植骨块与股骨头之间有新生骨形成，可开始部分负重行走，6个月后股骨头内骨腔充填完好可单拐支持，1年后弃拐行走。
4 结论
本组患者长期随访最短2年，最长13年，临床优良率90%术后疼痛消失，髋关节功能明显改善，坏死股骨头无进一步塌陷，并有不同程度的再修复、光圆。这表明带旋髂深血管蒂的髂骨移植死骨后与股骨头发生骨性愈合，重建股骨头血液循环，对恢复髋关节功能有重要的临床意义。此病恢复过程离不开精心的护理，由于患者的康复期较长，期间有较多的并发症发生，为了进一步提高手术的治疗效果，护士应努力掌握术前、术后功能锻炼的护理措施。
5 参考文献
［1］ 孙即晓.带旋髂深血管蒂的髂骨移植死骨清除治疗青壮年股骨头坏死［J］.美国中华骨科杂志，2000，6(3):305-306
［2］ 许文，黄惠，赵继红.手术治疗股骨头缺血性坏死患者的心理护理［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（22）：3011
［3］ 李漓，刘雪琴.老年人疼痛的处理与护理［J］.中华护理杂志，2004，39（3）：212-214
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