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关键词 剖宫产；无痛人工流产术；卡孕栓；宫颈扩张
摘要 目的 探讨剖宫产早孕妇女在氧化亚氮无痛人流术前应用卡孕栓扩张宫颈的临床效果。方法 将自愿要求无痛人流术的剖宫产妇女随机分为二组，观察组术前2h 阴道后穹窿放置卡孕栓0.5mg，对照组不用任何药物。术中探测并记录宫颈内口直径、出血量、手术持续时间及手术并发症等情况。结果 观察组宫颈松弛度明显大于对照组（P<0.01），手术失败率明显减少（P<0.05），手术时间及出血量均明显减少。二组镇痛效果及手术并发症差异无统计学意义。结论 剖宫产术后早孕妇女行氧化亚氮无痛人流术前阴道后穹隆放置小剂量卡孕栓可以有效扩张宫颈， 缩短手术时间，减少出血量，提高手术成功率。
剖宫产术是解决孕妇难产的主要方法，近年来由于多种因素的影响使剖宫产率不断上升。由于剖宫产术使宫颈峡部瘢痕形成，当患者因意外妊娠行人工流产手术时易致宫颈扩张困难，甚至子宫穿孔，给患者造成严重危害。故临床医生正在积极寻找能够软化宫颈手术瘢痕并且对患者无明显副作用的药物或方法。卡孕栓在临床应用于药物流产，其有软化宫颈的作用，我院近年来采用阴道后穹窿放置卡孕栓后进行氧化亚氮（N2O）吸入麻醉无痛人工流产术，无手术并发症发生，取得了很好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月—2006年4月对有剖宫产史的要求终止早孕的妇女，根据妇科体检、尿hCG化验及B超确诊后, 自愿要求无痛人工流产术并且无禁忌证者随机分为二组。观察组125例，年龄21～43 岁,平均（28.5±9.6）岁；孕周6～10周,平均（7.6±1.8）周；剖宫产术至人工流产术时间间隔4个月～11年，平均（4.5±3.9）年。对照组118例，年龄23～41 岁,平均（28.9±9.2）岁；孕周6～9.7周,平均（7.2±1.3）周；剖宫产术至人工流产术时间间隔5个月～12年，平均（5.1±3.7）年。二组患者的年龄、孕周及剖宫产术至人工流产术时间间隔差异均无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 卡孕栓应用 卡孕栓为东北制药集团生产，1mg/枚。用无菌手术刀将卡孕栓平均分为2份，观察组术前2h 阴道后穹窿放置卡孕栓0.5mg,剩余的一份放置于冰箱冷藏室待用。患者静卧30min 后等待手术；对照组不应用任何药物。
1.2.2 麻醉方法 设备药品采用英国医疗设备有限公司生产怡生镇痛气体供应装置，氧化亚氮由北京裕龙低温气体设备有限公司生产(50% N2O和50% O2按1∶1比例加压装在钢筒内)。采取面罩吸入麻醉气体，由专责护士负责，术前先训练其做2次深呼吸，然后将呼吸面罩严密地罩住患者的口鼻，嘱深呼吸。之后医生开始进行手术，手术结束同时结束麻醉。
1.2.3 流产手术操作 由专人进行手术，术中以Hegar扩宫器自8号开始每次递减半号探测宫颈内口直径，以扩宫器无阻力通过宫颈内口时的号数为宫颈松弛度。流产手术过程中心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并观察记录患者的反应。
1.3 观察指标 ①宫颈松弛度。②手术时间：从吸入麻醉气体开始至手术结束患者完全清醒所用时间。③疼痛评分方法：采用VAS（Visual analogue scale）评分法［1］，双盲评定患者疼痛程度。即一条10cm 长尺子，两端标明0和10字样。0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛，让患者在尺上标出自己疼痛的相应位置后，用尺子测量出疼痛的数值并记录。④出血量：术中（用量杯测量）及术后30min 内（目测）出血量的合计。⑤手术并发症，包括人工流产综合征、出血、宫颈裂伤及子宫穿孔等。⑥手术失败：因宫颈扩张失败，手术终止或改用其他方法。⑦药物副作用：包括应用卡孕栓引起的恶心、腹泻及腹痛等症状及氧化亚氮引起的呼吸、血压及脉搏等异常变化。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 二组患者之间观察指标的比较 见表1。
表1 二组间各项观察指标的比较（略）
与对照组比较，观察组在应用卡孕栓后宫颈松弛度明显增大，手术时间明显缩短，手术导致的出血量明显减少；而疼痛VAS评分差异无统计学意义。
2.2 二组患者手术并发症、手术失败率及药物副作用发生率比较 见表2。
表2 二组间手术并发症、失败率及药物副作用发生率比较（略）
注：*患者并发子宫穿孔；#均为应用卡孕栓后发生腹泻
与对照组比较，观察组手术并发症及药物副作用发生率差异无统计学意义，而因宫颈扩张困难导致手术失败比率明显减少。
3 讨论
氧化亚氮是毒性最小的吸入性镇痛或麻醉药，其最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱，对肝、肾、心、肺功能无损害。吸入该气体后，患者始终保持清醒，能主动配合手术，显效快，作用消失快，无蓄积作用，因此被应用于无痛人工流产术中［2］，深受需终止意外妊娠妇女的欢迎。近年来剖宫产率不断上升，术后宫颈峡部瘢痕形成，在进行人工流产手术时容易导致宫颈扩张困难及/或子宫穿孔，造成严重后果，从而增加了手术风险。氧化亚氮虽可镇痛，但无宫颈松弛作用，不能减少患者术中子宫穿孔的风险，加之患者在术中痛觉丧失，无法从症状上判断子宫穿孔的发生，一旦发生未及时终止手术会给患者造成严重后果［1］。卡孕栓为前列腺素制剂，能软化和扩张宫颈，加速子宫颈成熟；同时还能兴奋子宫平滑肌，促进其收缩，减少术中及术后子宫出血［3］。其已经被应用于人工流产手术前扩张宫颈口，发现可显著地软化并扩张宫颈，预防子宫穿孔发生［4］。但尚未见有关剖宫产早孕妇女无痛人工流产术前应用卡孕栓扩张宫颈的报道，我院结合剖宫产术后宫颈瘢痕坚韧、扩宫困难的特点采用氧化亚氮无痛人工流产术前阴道局部应用卡孕栓0.5mg，2h 后检查其扩宫效果，发现宫颈松弛度平均达到7.15，明显大于未应用卡孕栓的4.41，效果显著；由于宫颈松弛，节约了术中扩张宫颈口所用时间，使平均手术时间缩短100s，一方面减少了术中氧化亚氮用量、减轻了受术者的经济负担，另一方面减低了发生麻醉不良反应（通常是呼吸暂停）几率。同时卡孕栓促进子宫平滑肌收缩的作用使患者术中及术后出血量明显减少，本组中平均减少10ml。人工流产的并发症有术中出血、子宫穿孔、宫腔粘连等。应用卡孕栓软化宫颈后观察组中所有病例因宫颈松弛均顺利完成手术，减少宫颈损伤机会，而对照组手术失败率明显增多达5.26%，有5例患者因宫颈扩张困难而致手术失败，均在加用卡孕栓后完成手术。观察组未出现手术并发症，而对照组有1 例患者在探测宫腔时由于宫颈坚韧发生穿孔，后加用卡孕栓并在超声监测下完成手术，虽然二组差异无统计学意义，但人工流产术中子宫穿孔可能给患者造成终身危害，应该避免发生。卡孕栓的常见副作用为恶心、腹泻，观察组中有2例发生，但其未增加氧化亚氮副作用的发生比率。卡孕栓应用于无痛人工流产术中的许多优越性已有报道［4］，本研究选择剖宫产术后的早孕患者为研究对象，进一步证实卡孕栓软化扩张宫颈、减少出血的作用，尤其是可以降低因剖宫产术后宫颈瘢痕导致的宫颈扩张困难所引起的手术失败，同时也不应该忽视其减少手术并发症，降低手术风险的作用。
4 参考文献
［1］ 贺昕红，李俊英，蔺莉，等.异丙酚无痛人工流产术前应用卡孕栓或米索前列醇的临床研究［J］.中国计划生育学杂志，2002，7(7)：399-401
［2］ 刘秀芳，刘会娥，张春梅.笑气联合米索前列醇在无痛人工流产中的应用［J］.中国计划生育学杂志,2006，13(2):122-123
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［4］ 王欣，韩丽辉，范慧民，等.小剂量卡孕栓在负压吸宫术中的扩宫颈作用［J］.中国计划生育学杂志，2002，7(6)：267-269
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华北煤炭医学院附属医院妇产科