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关键词 肺结核;影像学检查；老年人
摘要 目的 综合分析老年肺结核的临床特点，以提高临床诊断水平。方法 对我院2004年1月—2006年2月收治的336例老年肺结核的临床资料进行回顾性分析。结果 老年肺结核临床症状、胸部X线表现不典型，结核菌素试验多为阴性，并发症多，就诊延误率和确诊延误率高。结论 老年肺结核不容忽视，应加强对老年肺结核的重视，提高对老年肺结核的诊断水平,减少漏诊率和误诊率，降低延误率，从而达到控制老年结核病患病率上升的目的。
在结核病疫情下降趋势中，结核病流行高峰移至老年，即老年结核病高峰的形成，这一特征是全球结核病流行的普遍现象［1］。据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告,活动性肺结核患病率随年龄的增长逐渐扩大，男性>50岁患病率呈直线上升，75岁达高峰，女性从45岁起，随年龄增长而缓慢上升，>65岁上升速度增快，至75岁达最高峰［2］。由此可见,老年肺结核已成为严峻且备受关注的公共卫生问题，因此老年肺结核不容忽视，为了总结老年肺结核的临床特点，减少老年肺结核的误诊和漏诊，提高临床诊断水平，现对我院收治的336例老年肺结核的临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2004年1月—2006年2月在我院确诊的336例年龄≥60岁的肺结核患者为分析对象，男268例，女68例，年龄60～88岁，年龄分布情况见表1。初治患者146例（43.5%）,复治患者190例（56.5%）。
表1 336例老年肺结核患者年龄分布（略）
1.2 方法 对336例老年肺结核患者的临床表现、首次就诊时间、初次诊断、胸部X线、痰检、结核菌素试验、结核病分型、并发症作回顾性的综合分析。
1.3 诊断标准 参照1998年公布的“中国结核病分类法”。
2 结果
2.1 临床首发症状 咳嗽226例（67.3%），咳痰188例（55.9%），胸闷、气促204例（60.92%），发热98例（29.3%），咯血74例（22.0%），乏力、盗汗、纳差70例（20.8%），消瘦52例（15.5%）。
2.2 首次就诊时间、医院及初步诊断情况 患者从出现症状到医院就诊的时间为1～120d，平均43d。就诊延误的患者为184例（54.8%）。在就诊延误中有症状、自己在药店购药对症治疗者85例（46.1%），其中误以为呼吸系统疾病复发或其他系统疾病的患者为47例，经济困难无钱医治的患者51例（27.7%），未予重视、未采取任何治疗措施的患者37例（20.1%），交通不便、有事繁忙没有时间就诊的患者11例（6.1%）。首次到综合医院、乡镇卫生院、私人诊所和其他单位就诊的患者为274例（81.5%），首次到我院就诊的患者为62例（18.5%）。患者从出现症状就诊至最后确诊为肺结核的时间3～90d，平均12d，确诊延误的患者为134例(40.0%)。在确诊延误中初次诊断误诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作41例（30.6%），肺炎36例（26.9%），上呼吸道感染30例（22.4%），肺癌13例（9.7%），支气管扩张9例（6.7%），冠状动脉粥样硬化性心脏病5例（3.7%）。
2.3 胸部X线 1个肺野26例（7.7%），2个肺野54例（16.1%），3个肺野38例（11.3%），4个肺野76例（22.6%），5个肺野86例（25.6%），6个肺野56例（16.7%），有空洞形成128例（38.1%），其中病灶位于中下肺野的有184例（54.8%）。
2.4 痰找抗酸杆菌 涂片阳性180例(53.6%),初治涂阳52例（15.5%），复治涂阳128例（38.1%），涂片阴性156例（46.4%），初治涂阴86例（25.6%），复治涂阴70例（20.8%）。
2.5 结核菌素试验 强阳性54例(16.1%),一般阳性120例(35.7%),阴性162例(48.2%)。
2.6 结核病分型 继发性肺结核234例(69.6%)，其中慢性纤维空洞型肺结核108例（32.1%），血行播散型肺结核18例（5.4%），结核性胸膜炎48例（14.3%），继发性肺结核并发结核性胸膜炎36例（10.7%）。
2.7 并发症 肺部继发感染184例（54.8%），慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，支气管扩张，支气管哮喘）110例(32.7%),高血压病68例（20.2%），糖尿病44例（13.1%），冠状动脉粥样硬化36例（10.7%），慢性肝炎22例（6.5%），矽肺10例（3.0%），脑梗死6例（1.8%），肺癌6例（1.8%）。
3 讨论
老年肺结核有增多趋势,考虑老年肺结核增多的原因有:①人均寿命延长,人口老龄化,导致内源性复燃、外源性再燃与老年前期未治愈的三种老年肺结核增多。②老年人免疫功能下降与衰退。③结核病流行规律的表现:人类结核病有儿童、青少年、老年三个高峰,采取控制措施的结果是老年肺结核相对增多。④容易并发老年肺结核的非结核性老年病增多［3］。通过上述临床资料，可以看出老年肺结核有以下临床特点：①男性明显高于女性,本文统计结果男性是女性的3.9倍,接近文献报道的4～8∶1［4］。从患者年龄分布情况看，75～79岁组老年肺结核患者比例最高，符合2000年全国结核病流行病学抽样调查结果［2］。②临床症状常不典型：以咳嗽、咳痰、胸闷、气促、咯血较多见，但乏力、盗汗、纳差等结核中毒症状不明显，症状易被其他并发症的症状所混淆或掩盖。③老年肺结核的胸部X线影像不典型，病灶复杂多样，中下肺野病灶多见，易形成空洞［3］，多并发有慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、胸膜肥厚、粘连等并发症，单凭影像学检查难以做出正确诊断。④以继发性肺结核为主，占69.6%,中下肺野病灶多见（54.8%），其中又以慢性纤维空洞型肺结核多见。⑤并发症多：并发呼吸系统疾病占45.7%～78.5%，其中占首位的是老年肺结核并发慢性阻塞性肺疾病［3］。凡诊断慢性阻塞性肺疾病的患者，病情加重或抗感染治疗无效，应当拍X线胸片或做痰结核杆菌检查，可以诊断多数老年肺结核。本资料占前3位的是肺部继发感染、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病。⑥就诊延误率和确诊延误率高：患者就诊延误多见于对自己疾病认识不足，常常根据症状去药店购药自行治疗，待症状不缓解方才到医院就诊，其次患者经济困难也是常见原因，疾病常常是一拖再拖，待病情严重之时才不得不去医院就诊，从而延误了病情。老年肺结核的临床症状，胸部X线表现不典型，并发症多，不易做出正确诊断，因此确诊延误也较多见，老年肺结核误诊高达65%［5］。医务人员对老年性肺结核的认识不足问题在综合性医院中较为突出，而本组统计首次就诊于综合性医院的患者明显多于结核专科医院或结核病防治所。⑦痰菌阳性患者多，痰涂片阳性率可达50%以上，多为长期的慢性排菌患者。⑧老年人T淋巴细胞功能低下导致皮肤迟发型超敏反应降低，结核菌素试验的阴性率高达27.8%～93.6%［3］。本组统计阴性率为48.2%，因此结核菌素试验阴性不能排除肺结核，呈现中度阳性的结核菌素试验仍不失其辅助诊断价值［6］，过1周后可重复结核菌素试验，利用复强作用，可增强结核菌素试验的诊断作用［3］。2000年全国结核病流行病学抽样调查报告中显示，>60岁组的受检人群只占总受检人口的11.7%,而活动性肺结核病例、涂阳病例和菌阳病例却占各类患者数的40.9%、37.1%和41.6%,显示老年人口中,结核病问题较其他年龄组更为严重［2］。作为医务工作者，加强对老年肺结核的认识刻不容缓，通过分析老年肺结核的临床特点，进一步提高对老年肺结核的诊断水平，减少漏诊率和误诊率，从而达到控制老年结核病患病率上升的目的。
4 参考文献
［1］ 谢惠安,杨国太,林善辛，等.现代结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:668
［2］ 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志,2002,24(2):72-73
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