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关键词 动脉盗血；锁骨下动脉；经皮血管内成型术；支架置入术
锁骨下动脉的严重狭窄或闭塞引起椎基底动脉缺血症状或患侧上肢无血压脉搏时应给予积极治疗。经皮血管内成型术于20世纪80年代被应用于锁骨下动脉盗血综合征的治疗［1］。但由于即刻的弹性回缩和再狭窄率高，所以临床症状复发率也较高。2004年5月—2005年3月，我们采用经皮血管内成型术和支架置入术治疗12例锁骨下动脉盗血综合征患者，临床随访6个月，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例均为因锁骨下动脉起始段（在椎动脉开口之前）狭窄伴椎动脉-锁骨下动脉盗血现象，并有后循环缺血症状伴或不伴上肢缺血症状，经内科正规治疗效果不好，接受经皮血管内成型术联合支架置入术治疗，男10例，女2例。平均年龄43岁。高血压病史5例，糖尿病病史7例，吸烟9例（为长期大量吸烟，每日>20支，＞20年），并发对侧椎动脉狭窄2例，并发双侧颈内动脉狭窄2例。
1.2 临床表现 患侧上肢无力，发凉、疼痛，脉搏减弱或消失4例，晕厥1例，视物模糊，反复短暂性意识障碍3例，恶心呕吐3例，水平或垂直眼震5例，构音障碍4例，共济失调3例 ，瞳孔改变2例。CT检查：正常11例，1例有右小脑，枕叶片状梗死灶。
1.3 经颅多普勒超声（TCD）检查 11例患者锁骨下动脉及全脑血管造影之前行TCD检查。均有椎动脉血流反向。术后6个月，5例患者复查TCD。
1.4 手术方法 局部麻醉，采用股动脉入路，置8F血管鞘。将8F导引导管在0.035导丝指引下置于锁骨下动脉狭窄处的近端，将微导丝小心通过狭窄段，远端置于锁骨下动脉远端，同轴送入合适大小的球囊于狭窄处，以10~14atm扩张球囊，撤出球囊，将合适大小的自膨式支架沿导丝精确定位于狭窄处，释放支架。
1.5 术中抗凝及术后用药 术中给予全身肝素化，术后口服阿司匹林300mg和噻氯匹定250mg，4~6周，以后改为其中一种口服0.5年，0.5年后根据临床症状逐渐减量。
2 结果
2.1 经皮血管内成型术和支架置入术治疗前后血管造影结果 治疗前锁骨下动脉及全脑血管造影椎动脉开口前，锁骨下动脉狭窄78.5%，椎动脉逆行显影，并充盈锁骨下动脉，经皮血管内成型术和支架置入术治疗后锁骨下动脉狭窄减少到20%，12例椎动脉均正向显影。
2.2 经皮血管内成型术和支架置入术治疗前后临床症状的改变 本组4例患侧上肢无力，发凉、疼痛均减轻，脉搏搏动较术前有力，术前术后患肢平均收缩压差由60mmHg下降到10mmHg。晕厥及反复短暂性意识障碍发作均消失，头晕，眼震消失，构音障碍，共济失调减轻。
2.3 并发症 无与手术相关的并发症发生。
2.4 术后复查及随访 术后复查TCD均见椎动脉血流方向恢复。术后随访6个月，临床症状稳定，无晕厥及反复短暂性意识障碍发作，5例复查TCD锁骨下动脉支架处无狭窄，椎动脉，基底动脉血流方向和速度正常，无反向血流。
图1 左锁骨下动脉狭窄（略）
图2 左椎动脉向右椎动脉盗血（略）
图3 置入左锁骨下动脉支架过程（略）
图4 左锁骨下动脉狭窄减少至20%，左椎动脉正向显影（略）
图5 椎动脉无盗血现象（略）
3 典型病历
患者，男，51岁，因发作性头晕4年，头晕加重伴左侧肢体无力1d于2004年12月3日入院。有糖尿病及长期吸烟史。查体：左上肢血压60/40mmHg, 右上肢血压120/80mmHg ，左脉搏减弱，左锁骨上窝可闻及血管杂音。双眼球垂直性眼震，双侧瞳孔不等大，光反射灵敏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，左侧病理征（+）。头颅CT示：右小脑，右枕叶，右顶叶多发梗死。TCD示左锁骨下动脉起始部狭窄，左侧椎动脉逆向血流。诊断：①左锁骨下动脉盗血综合征；②脑梗死；③糖尿病。拟行经皮血管内成型术和支架置入术治疗，术前行血管造影见左锁骨下动脉椎动脉开口近端重度狭窄，左椎动脉向右椎动脉盗血，行经皮血管内成型术和支架置入术治疗，左锁骨下动脉狭窄处减少至20%，左椎动脉正向血流。术后，左上肢血压110/70mmHg, 右上肢血压120/80mmHg ，头晕及眼震明显减轻，左上肢肌力恢复至4级，左下肢肌力恢复至5级。随访3个月，头晕逐渐消失，临床症状稳定，无复发。复查TCD示:左椎动脉正向血流，血流速度正常。
4 讨论
锁骨下动脉盗血综合征是指无名动脉或锁骨下动脉近端部分狭窄或闭塞时发生患侧椎动脉压力下降，血液反流，使对侧椎动脉供应脑部的血液部分被盗取，经患侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉及其分支，引起脑干与枕叶供血不足和患侧上肢缺血的症状［2］。根据患者桡动脉搏动减弱及椎基底动脉缺血的表现，TCD检查有逆向血流，结合锁骨下动脉造影结果，可作出锁骨下动脉盗血综合征的诊断。锁骨下动脉盗血综合征确诊主要靠锁骨下动脉造影及脑血管造影。血管造影可以确定病变部位，狭窄程度，对侧椎动脉状况，以及动脉盗血逆流及侧支循环代偿情况。锁骨下动脉盗血综合征出现桡动脉搏动减弱及椎基底动脉缺血的表现时，必须积极治疗。单纯经皮血管内成型术治疗锁骨下动脉盗血综合征有很好的近期疗效［3］。但由于即刻的弹性回缩和再狭窄率高，因此临床症状复发率较高。有学者总结了12名研究者的结果，12~37个月内的复发率约为19%［3］。Perler［4］不主张用单纯经皮血管内成型术来治疗锁骨下动脉盗血综合征，因为术后易复发。近年来，金属支架应用于锁骨下动脉盗血综合征，可防止单纯经皮血管内成型术的即刻弹性回缩，减少单纯经皮血管内成型术动脉内膜撕脱并发症，配合抗凝和抗血小板治疗，减少再狭窄，提高远期开通率。有报道［5］9例患者行锁骨下或无名动脉血管成型和支架置入术，术后随访37.4个月，1例出现症状性锁骨下动脉闭塞。本组12例患者，经皮血管内成型术联合支架置入术治疗后临床症状明显改善，随访6个月，无一例复发，但需长期随访观察。TCD可以连续及动态观察椎动脉、基底动脉血流方向和速度，观察颅内其他动脉被盗血的影响程度，是盗血综合征的敏感指标，可以评价治疗效果和随访观察［6］。本组TCD随访5例，无一例出现再狭窄，均为正向血流,血流速度正常。表明经皮血管内成型术和支架置入术是治疗锁骨下动脉盗血综合征安全有效的方法。
5 参考文献
［1］ Bachman DM,Kim km.Transluminal dilatation for subclavian steal sysdrome［J］.AJR Am J Roentgenol，1980，135：995-996
［2］ 王立，张贞浏.椎-锁骨下动脉盗血综合征［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20（1）：24-27
［3］ Backet GJ,Katzen BT，Dake MD.Noncoronary angioplasty［J］.Radiology，1989，170：921-940
［4］ Perler BA，Williams GM.Carotid-subclarian bypass:a decade of experience［J］.J Vasc Surg，1990，12：716
［5］ Gonzalez A，Gil-Peralta A，Gonzalez Marcos,et al.Angioplasty and stenting for total symptomatic atherosclerotic occlusion of the subclavian or innominate arteries［J］.Cerebrovasc Dis，2002，13（2）：107-113
［6］ 黄一宁，崔重林，高山，等.锁骨下动脉盗血综合征经颅多普勒和血管造影分析［J］.北京医学，1996，18（1）：7-9
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