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关键词 大咯血；超选择支气管动脉栓塞；急救
咯血是临床常见的急症，大咯血可以危及患者的生命，内科保守治疗常效果不佳。2002年3月—2006年6月我院共对20例大咯血患者进行急诊超选择性支气管动脉栓塞治疗，取得满意的结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男15例，女5例，年龄25～78岁，平均（45.0±13.3）岁。本组均为经内科采用保守止血治疗2～7d后无效和或复发或突然加重的病例，24h咯血量均在300～1 500ml。其中6例因出血量大血压需要用升压药维持。咯血部位：右肺13例，左肺7例。咯血原因：支气管扩张13例，肺结核3例，肺癌3例，血管畸形1例。
1.2 治疗方法 术前常规检查心、肝、肾功能以及血常规、止凝血功能及碘过敏试验明确有无栓塞禁忌证。对于出血量较大生命指征不平稳者，进行急诊栓塞治疗的同时予以输液、输血及升血压治疗。栓塞的方法是局麻下行改良的seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉保护鞘，透视下插入5F cobra导管先行患侧支气管动脉造影，必要时再行患侧的肋间动脉、内乳动脉造影及对侧的支气管动脉造影，明确出血血管后，再用3F SP微导管采用同轴导管技术，超选择插入靶血管。5例经微导管单纯注入明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）进行栓塞，另15例同时使用或单独使用聚乙烯醇（PVA）（500～700μm）进行栓塞。栓塞后等待15min复查造影观察靶血管栓塞情况，以造影剂外渗消失，出血动脉血流阻断及患者咯血停止或明显减少为栓塞结束标准。术后送回病房后嘱患者平卧24h，密切观察生命指征，给予吸氧，并要及时清除咯出的凝血块，保持呼吸道的通畅。咯血控制后继续行内科或外科治疗。
2 结果
2.1 造影表现 本组中17例为1支支气管动脉出血，3例为2支支气管动脉出血。1例伴有肋间动脉参予，1例伴有内乳动脉参予。2例脊髓动脉和支气管动脉共干。DSA造影表现为：出血区支气管动脉主干增粗、纡曲，有较多的新生小血管，静脉早期显影，3例可见小动脉瘤样扩张。10例可见斑片状造影剂外溢，3例造影剂渗漏入小支气管内形成支气管柱影像。
2.2 栓塞情况及效果 20例插管均顺利，栓塞操作时间15～35min。15例栓塞后台上咯血立刻停止；3例栓塞后出血明显减少，术后继续内科保守治疗，3d后咯血停止；2例支气管动脉栓塞后仍有较多的出血，再次复查造影，1例发现栓塞部位的出血血管再通，另1例发现伴肋间动脉参予供血，再次栓塞后咯血停止。术后部分患者出现胸痛、胸闷、咳嗽等症状，3d后症状逐渐缓解。本组病例没有出现脊髓动脉、肠系膜动脉和下肢动脉的异位栓塞并发症。术后随访4～12个月，有3例无咯血情况下进行了肺部原发病灶切除。12例经1年的随访无复发。2例于栓塞后4个月复发，再次超选择用明胶海绵颗粒和PVA栓塞后止血。
3 讨论
3.1 支气管动脉栓塞的应用价值 对于支气管大咯血，传统的内科保守治疗止血效果差，药物的副作用大，出血的复发率高，长期以来一直是内科治疗的难点。近几年来国内外已有较多文献报道了支气管动脉栓塞治疗大咯血取得了良好的效果，即刻止血率高达76.7%～96.0%［1］。特别适用于内科保守治疗无效的顽固性咯血患者。而且介入栓塞治疗创伤小，只需要穿刺处局部麻醉，对患者的条件要求不高，更适合于出血量较大或出血时间较长已导致严重贫血和/或生命指征不稳定的患者，目前已成为治疗支气管大咯血一个重要的方法，有时甚至是挽救患者生命的唯一方法。介入操作时间短，一旦将出血的靶血管栓塞，出血多立刻停止，患者的生命即得到保障，大大减低了这类患者的病死率，为进一步的病因治疗争取时间，创造条件。
3.2 微导管的使用价值 伴随支气管动脉的栓塞，引起严重的并发症也时有发生［2，3］，主要有脊髓动脉损伤或栓塞所导致的截瘫和异位栓塞导致脏器的缺血甚至坏死。前者主要是由于机器条件不好，造影时没有发现要栓塞的靶血管同纤细的脊髓动脉有共干，或用普通的导管不能够超选择插过共干的脊髓动脉从而导致了药物或栓塞剂对脊髓造成损伤；而后者主要是普通的导管不能插入过深导致了栓塞剂的反流，如误栓了肠系脉动脉导致小肠的缺血坏死。我们在常规使用普通导管如Cobra导管行支气管动脉选择性造影明确了出血靶血管后,采用同轴微导管技术行超选择插管栓塞，既可以防止栓塞剂的反流又很容易避开脊髓动脉，本组20例患者未出现脊髓损伤和反流性误栓的并发症。另一重要方面是对于危及生命的大咯血患者，利用微导管插管可以大大缩短插管的时间，为患者生命的安全赢得了更多的机会，本组栓塞操作时间15～35min，平均时间不到20min，抢救全部获得成功。
3.3 栓塞的复发率 文献报道支气管动脉栓塞后咯血的复发率为15%～20%，近期复发的原因有病变多支血供导致栓塞不完全、栓塞物质被吸收后栓塞血管的再通、侧支循环建立［4-6］。因此我们在术中行支气管动脉造影之后，常规行患侧的肋间动脉、锁骨下动脉造影。对栓塞后咯血仍未完全停止的患者，我们暂时保留动脉鞘管2～3d，密切观察,必要时再次造影和栓塞。明胶海绵是目前治疗咯血的最主要的栓塞剂，是一种中期可吸收性栓塞剂，栓塞的安全性高，但被吸收后靶血管可能会再通而导致咯血的复发，本组中5例单纯使用明胶海绵栓塞的患者中有1例手术台上即出现出血动脉再通，2例于栓塞后4个月复发，也说明单纯使用明胶海绵栓塞有较高的复发率。而PVA则是一种永久性栓塞剂，栓塞效果持久牢靠，本组中使用PVA栓塞的患者无一例出现复发。但PVA一旦误栓或返流将导致严重的后果，因此超选择性支气管动脉栓塞是非常必要的。远期复发的主要原因是原发疾病的进展，因此当患者出血得到控制、病情稳定后，还应该对引起咯血的原发疾病进行治疗。
4 参考文献
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［5］ 黄明声，单鸿.超选择支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血的价值［J］.介入放射学杂志，2000，9（1）：79
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221002 江苏省徐州市第一人民医院介入放射科