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关键词 等量置换；颅内血肿；高血压脑出血；微创治疗
脑出血是高血压患者最常见最严重的并发症。大量出血时常在短时间内威胁患者生命。开颅手术虽可迅速清除血肿解除对神经组织的压迫，但创伤大，费用高，术后并发症多，一些高龄患者更易促发多脏器功能衰竭。我科2003年1月—2004年7月共收治64例高血压脑出血患者，并对其中38例出血量较大患者施行了微创等量置换法清除颅内血肿的治疗，取得了比较满意的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 等量置换法治疗组(治疗组)：共38例，男17例，女21例，年龄48~84岁，平均55.6岁。接受治疗时病程12~24h，平均163h。入院时血压150~220/92~130mmHg，高血压病史1~28年。全部病例均符合高血压脑出血诊断标准，并经头颅CT确诊。出血部位：均为小脑膜上出血，其中左、右侧基底节区出血23例，左、右大脑半球出血15例，血肿量45~100ml，平均68.5ml。此前，微创非等量置换法治疗的患者26例作为对照组，其在年龄、出血部位、意识状态、血肿量、患肢功能等方面与治疗组比较差异无统计学意义。见表1。
表1 二组脑出血患者基本情况比较（略）
注：与对照组比较差异无统计学意义*P>0.05
1．2 治疗方法 在CT片上选取血肿量最大层面，用自制血肿定位标记贴于患者头皮上，再行CT扫描确定靶点，计算出进针深度。常规消毒，铺巾，2%利多卡因局部麻醉，选用合适长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻带动下钻颅，进颅后拔除金属钻芯，代之以纯圆塑料针芯，连针芯将穿刺针缓慢推至血肿中心，侧孔接引流管，退出针芯，经套管针尾部引流孔，插入血肿粉碎针。用生理盐水每次5ml自粉碎针注入血肿腔，同时由助手用注射器自侧引流管处缓慢抽吸血肿。并注意记录每次注入的生理盐水量和抽出的血液量（抽吸的量可稍大于注入的生理盐水量，以每次多抽1~2ml为宜）。当感觉抽吸有阻力时，可先停止抽吸，开放侧引流管，用生理盐水经尾孔冲洗几次，再试着从侧孔抽吸，反复上述方法近似等量置换血肿液。为防继发出血或再出血，可用去甲肾上腺素1mg加入生理盐水500ml中制成冲洗液进行冲洗。若一次冲出之血量达不到血肿总量的60%，在冲洗液明显变淡后，注入自制的血肿液化剂（生理盐水2ml+尿激酶1万U+肝素12 500U），退出粉碎针，用帽盖封闭套针尾部引流孔，夹闭侧引流管2h后，开放引流。隔日复查CT，血肿基本清除后拔管。
1．3 统计学方法 计量资料二组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗结果 治疗组38例，存活30例，存活率78.95%，死亡8例；对照组26例，存活率61.54%，死亡10例。见表2。
表2 二组脑出血患者治疗结果比较（略）
注:与对照组比较*P<0.05
2.2 死因及并发症 治疗组38例中死亡8例,死因分别为:继续出血并发脑疝2例、多器官衰竭3例、吸入性肺炎3例。对照组死亡10例,死因分别为:继续出血并发脑疝4例、多器官衰竭4例、肺部感染1例,心力衰竭死亡1例。其他并发症治疗组4例出现颅内积气,量3~5ml,通过变换体位,颅内积气逐渐排出,5例并发应激性溃疡。对照组14例有颅内积气，量2~15ml，通过变换体位冲洗引流后部分排出，6例出院后1个月复查时气体消失，6例并发高血糖，4例并发应激性溃疡。二组患者中无一例出现颅内感染。
3 讨论
高血压性脑出血是严重危害人类健康的常见病,多发病.具有高发病率,高致残率,高病死率和高复发率的临床特点。据资料显示我国每年新发脑出血患者约为80~100万,其治疗一直是临床上最为常见的难题。我院于1999年初引进了微创颅内血肿清除引流术,使治疗成功率有了明显的提高。但由于早期手术经验不足,治疗的患者出现气颅等并发症的机会较多,一定程度上影响了患者的病情恢复,影响患者家属情绪。同时反复多次冲洗,对脑组织也是不良刺激,增加颅内感染的机会。因此我们于2003年初,采用近似等量置换的方法,对患者进行治疗,经观察发现此法具有一次性清除血肿量大,平均血肿清除次数少,减轻了血肿对正常脑组织的压迫和血液中的活性物质对神经细胞的刺激,保护了神经功能。由于术者和助手在冲洗过程中的密切配合,使血肿内的压力下降较平缓,避免了继续出血的危险。实践证明使用此方法治疗的患者存活率高、恢复时间早。但因此法一次性抽出血液量大、冲洗时间较长,仍有造成或加重继续出血的顾虑,因而在治疗过程中有必要对下列几点加以注意:①用去甲肾上腺素1mg加生理盐水500ml制作冲洗液,以收缩血肿腔内血管,防止再出血或继续出血;②助手注射生理盐水时的速度要与术者抽吸的速度大致相等,抽吸者吸引的力度及速度应在较合适的范围,阻力较大则不能强行吸引,以防止血肿腔内形成过大的负压,甚至抽出脑组织而造成不必要的神经损害;③术中、术后仔细观察患者的瞳孔、脉搏、血压、呼吸等生命体征。对有出血倾向者术前可适当使用立止血等止血剂,严格管理好患者的血压、颅内压等。通过本组38例的治疗效果观察,我们认为等量置换法清除颅内血肿,是微创治疗高血压脑出血患者之颅内血肿的有效手段。具有减轻血肿周围神经损害、减轻血肿释放的活性物质对神经细胞刺激、保护神经功能等作用。对提高患者的存活率和患者的生活质量有一定的帮助。
224400 江苏省阜宁县中医院内科