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关键词 肺结核，不典型；计算机体层成像；诊断
典型的肺结核诊断不难，而不典型的肺结核近年来有增多趋势，现将我院2003年1月—2005年12月经普通CT检查未确诊，经螺旋CT检查并经病理证实的71例不典型肺结核报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 71例中，男51例，女20例，年龄29~72岁，平均52岁。病程20d~7个月，既往有糖尿病12例，脑血管病7例，慢性肾功能不全1例。临床表现：咳嗽42例，咯血或血丝痰15例，低热伴盗汗21例，高热18例，胸闷气促7例。
1.2 确诊方法 痰结核菌阳性16例，纤维支气管镜活检证实46例，CT导向穿刺活7例，手术病理证实2例。
1.3 CT检查结果 全部病例使用SIEMENS公司的Somatom-Balance螺旋CT机，全部患者均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描，扫描参数：电压120kV，电流200mA，螺距1.5，重建层厚10mm，由2位胸部专业影像诊断医生共同阅片。螺旋CT扫描前均行常规CT扫描，但CT平扫未明确诊断或未发现肺结核，螺旋CT扫描结果如下：①肺叶及肺段型13例，其中右上叶及中叶各3例，左肺上叶尖后段7例，病变呈肺段或肺叶分布。②结节型14例，其中右肺上叶5例，中叶1例，左肺上叶8例，直径2~5cm，呈圆型或椭圆型，显示密度不均，其中边缘性分叶5例，毛刺征3例，钙化4例。③肿块型6例，其中右肺上叶及左肺上叶各3例，直径＞4cm，均有密度不均，其中钙化1例，毛刺征4例，胸膜粘连1例。④空洞型22例，其中右肺上叶12例，左肺上叶6例，左下肺背段4例。洞壁及边缘不规整15例，3例呈多发薄壁空洞，可见液平7例。⑤支气管内膜结核10例，其中右肺上叶4例，左肺上叶及下叶各3例，表现为较长范围的支气管狭窄，所属肺组织萎陷实变，其中可见小空洞及支气管扩张影。⑥下肺结核6例，其中右下肺2例，左下肺3例，双下肺同时1例。表现为斑片状阴影，密度不均，3例伴有小空洞形成。
2 讨论
典型肺结核除了有典型的临床症状和体征外，影像学上有典型的表现：好发于上叶尖、后段、下肺背段，不同类型各有其生理病理特点，如原发综合征、规律性的血行播散型肺结核（粟粒性肺结核、亚急性和慢性血行播散型肺结核）、多种病变共存的继发性肺结核等，诊断不难，但由于各种原因，目前临床不典型肺结核增加，诊断困难。肺结核影像诊断中CT诊断价值已经肯定，但对于非常见部位的结核、病变形态及密度等影像特点与肿瘤、非特异性炎症等表现相似的肺结核、老年人肺结核以及临床症状不典型的肺结核，CT缺乏特异性，易发生误诊。实变型肺结核表现为斑片影或呈肺段、肺叶分布者，急性期病理上以渗出为主，CT特征不明显，病程较长者，以增殖和干酪坏死为主，常出现支气管扩张、空洞、钙化等，高分辨率螺旋CT对发现小空洞、支气管播散灶和腺泡结节形成的“树芽状”等具有优势。结核瘤出现分叶、毛刺、沙砾样钙化等不典型表现，尤其是发生于老年患者非常见部位的直径＞4cm的干酪样增殖灶，边缘毛糙不规则，极易误诊为肺癌或炎性假瘤，螺旋CT虽能清晰显示病灶的形态、密度、内部结构及与周围血管、支气管的关系，但当病灶出现不典型征象时，仍难以断定。特殊形态的结核空洞，如偏心空洞，壁厚且可以不规则，与癌肿空洞相似，而纤维性或干酪性空洞可为壁薄，继发感染出现大量液平时，似肺脓肿，螺旋CT对空洞形态和位置的显示勿庸质疑，若空洞不典型，仅从影像上不易鉴别［1］。肺结核继发性肺改变包括肺结构的变形，肺实质带，间质和实质肺纤维化，牵拉性扩张，肺气肿包括代偿性肺气肿和斑痕旁肺气肿，总之在肺结核的渗出期、增殖期、变质期中，高分辨率CT征象可以单独存在，也可以并发存在，在以上各征象中能单独做出定性诊断征象不多［2］。李惠民等［3］报道不典型肺结核63例，不典型CT表现有6种，粟粒性病变缺乏临床症状8例，肺炎实质型16例，磨玻璃密度阴影4例，气管支气管结核20例，结节或肿块9例，纵隔淋巴结结核6例，结核诊断率仅为39.7%，误诊为肿瘤的占19.0%。本组71例经CT诊断或发现肺结核，说明螺旋CT优于普通CT，能较普通CT提供更多的信息，能够做出准确诊断，但对部分不典型肺结核仍难于诊断，必须结合临床、痰检及支气管镜检查，以便与肺部其他疾病鉴别。
3 参考文献
［1］ 孙典学，杨世峰，李文华.螺旋CT对不典型肺结核的诊断价值［J］.中国实用内科杂志，2006，26（1）：66
［2］ 蔡洪贺.高分辨力CT诊断和鉴别诊断肺结核的价值［J］.中国医学影像学杂志，2003，11（4）：280
［3］ 李惠民，于红，刘世远，等.不典型肺结核CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2004，10（2）：96
454000 河南省焦作市，焦作煤业集团中央医院肺科