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原发性肝癌是我国常见癌症之一,由于肝癌具有易早期转移、并发肝硬化、多中心发生等生物学特性,极大限制了手术切除方法的应用。影像医学的迅速发展,导管技术和导引穿刺技术的进步,肝动脉插管化疗栓塞(TACE),开辟了治疗肝癌的一条新途径,它既能延长不能手术切除肝癌患者的生存期,又可使部分患者获得二期手术切除的机会。但肝动脉栓塞治疗后常会出现一系列的不良反应及并发症。这些不良反应及并发症都会直接影响TACE的治疗效果和患者对治疗康复的信心。这就为护理人员提出了新的护理课题,降低和缓解不良反应,预防并发症是配合TACE治疗的重要环节。本文总结了我科2003—2005年4月39例中晚期原发性肝癌患者TACE治疗后不良反应及并发症的早期临床观察和护理体会,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男31例,女8例;年龄52～63岁,平均55岁。临床诊断均符合1997年肝癌防治工作会议制定的原发性肝癌的诊断标准,且已失去手术切除治疗机会而行介入治疗。其中25例行动脉栓塞,14例行肝动脉灌注化疗。
1.2 方法 术前纠正营养不良,如低蛋白血症、贫血等,加强支持治疗。检测心、肺、肝、肾功能,出凝血时间;做好碘和普鲁卡因皮试;准备好病历及治疗所需的物品如绷带、沙袋,药品如造影剂、化疗药、栓塞剂等;做好双侧腹股沟周围的皮肤准备。术前禁食4～6h,术前30min肌注地西泮5mg,阿托品0.5mg。采用Seldinger技术行股动脉穿刺。经股动脉插管,先行腹腔动脉、肝动脉诊断性造影,根据造影片上所显示的肝总动脉、肝固有动脉具体解剖位置,来调整导管方向,使其进入肝总动脉或进一步超选进入肝固有动脉,甚至进入供应病变的肝左动脉或肝右动脉,可同时进行化疗栓塞。化疗药物和剂量一般为阿霉素50mg或表阿霉素40mg、自力霉素10～20mg、顺氯胺铂80mg,5-氟脲脱氧核苷1g,针对患者病情选择不同药物组合及剂量。栓塞剂选用明胶海绵、碘化油或131I-碘化油。治疗完成后拔出导管,加压止血30min再行加压包扎。本组患者重复插管治疗2～4次。
2 结果
治疗后复查,完全缓解或部分缓解19例,未缓解10例,稳定6例,进展4例。39例患者均出现不同程度的腹痛;31例有胃肠道反应,其中Ⅳ级胃肠道反应3例,Ⅲ级胃肠道反应8例,Ⅱ级胃肠道反应16例,0～Ⅰ级胃肠道反应4例;10例白细胞减少;3例出现呼吸道症状;3例黄疸加重。本组病例均无胆囊栓塞、急性局限性缺血性胰腺炎及肾功能衰竭等严重并发症发生。
3 护理与观察
3.1 术前准备与观察护理
3.1.1 术前准备及饮食指导 术前完善有关化验检查,包括三大常规、出、凝血时间测定、肝肾功能、心电图、B超等检查。术前常规备皮,注意勿剃破皮肤,并做好局部清洁消毒,预防术后感染的发生。术前碘过敏试验,并做好记录。术前做好肠道准备工作。饮食应给予患者三高一低,即:高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食,易消化清淡饮食,勿食用辛辣硬食及刺激性食物。
3.1.2 心理护理 术前做好患者的心理护理是很有必要的。①消除紧张情绪和顾虑［1］:肿瘤患者多具有心理负担重、情绪焦虑、紧张等。该治疗又为新方法,患者有心理顾虑,担心疗效、不良反应和并发症;②应多与患者交谈,疏导患者不良心态,讲解该治疗的作用、原理及其治疗过程,并表明此治疗方法疗效好、副反应小、术后恢复快;③介绍成功治疗后的其他患者的情况;④告知患者积极愉快的心情、稳定的情绪可降低治疗的不良反应,以增强患者治疗的信心和勇气;⑤为患者创造良好的休息环境,保持病室安静、整洁、明亮、舒适,必要时可留陪护,以免患者孤独,产生抵触情绪;⑥如果患者在不知病情的情况下,也可采取保密治疗,但应取得家属配合与帮助,共同鼓励患者渡过手术关。
3.2 术后观察与护理
3.2.1 穿刺点的观察与护理 TACE治疗完毕,穿刺点压迫20min后加压包扎,术肢伸直,制动24h。24h内必须密切观察穿刺点局部有无血肿形成,有无渗血、渗液等现象,如有此征象应及时更换绷带加压包扎,保持穿刺点干燥,预防感染。对于凝血机能较差、手术时间过长者,穿刺点压迫时间要长。要尽量减少活动和引起腹压增加的因素,如咳嗽、大小便等,咳嗽时应嘱患者用手按压创口,咳嗽频繁者应用止咳药物。严密观察下肢血液循环情况,并注意观察肢体皮肤颜色、温度及肢端血运,注意有无肢体疼痛情况,如有异常及时报告医生作相应对症治疗处置和护理。绝对卧床24h后逐渐增加活动量,以防穿刺部位血凝栓脱落,防止皮下血肿及大出血。本组患者未发生股动脉大出血及血栓脱落栓塞现象。
3.2.2 术后发热的观察与护理 在术后1～5d内患者有不同程度的低热甚至高热(38～39.8℃),术后需给予预防性使用抗生素。排除感染因素后,绝大多数发热是由于化疗药物所致肿瘤细胞变性、坏死,其毒性代谢产物释放入血而引起的机体反应［2］。本组有43例发热38～38.5℃,嘱其多饮白开水后自行降温。28例38.6～39℃,给予物理降温,如乙醇擦浴、冰袋降温、必要时给予药物降温,及时记录观察降温效果。本组有3例高热者,体温39～39.8℃。根据医嘱给予退热药物,并注意观察患者有无虚脱,需及时补充足够的水分。注意更换床单、被褥、衣服、保持皮肤清洁、预防受凉，及时添加盖被及衣服。发热是化疗栓塞治疗后最常见的不良反应,有报道其发生率达100%［3］。转氨酶的增高是细胞溶解的有力证据。因此,发热是栓塞治疗成功的早期征象,是治疗有效的表现［4］。对于肿瘤患者,发热更有利于调动免疫机能,对机体产生有利影响。但过高发热可对身体带来一定的损伤,需及时处理。
3.2.3 胃肠道反应的观察与护理 最常见的胃肠道反应为恶心、呕吐、食欲不振,是由于高浓度化疗药物刺激胃肠道引起的应激性反应。为减轻胃肠道反应,术前、术后均需禁食6h。并遵医嘱于化疗灌注前15min给予止吐药物。呕吐时,应使患者头偏向一侧,以免误吸引起呛咳或窒息,并注意观察呕吐物的性质、颜色、量，并做好记录。呕吐后给予温水漱口,擦洗面部,更换洁净被服、床单等。应进食清淡、易消化的高蛋白、高维生素、高糖、低脂饮食,忌油炸、油腻、辛辣等刺激性食物。一般术后3～4d胃肠道反应基本消失,对于呕吐严重者,应加强止吐药物的应用,可暂禁食,静脉补充营养,注意保持水、电解质平衡。
3.2.4 疼痛的观察与护理 疼痛部位多在肝区,性质为胀痛,稍有烧灼感。疼痛多在术后1～2d出现,可持续2～5d。疼痛是由于肝动脉栓塞时肝癌的血液供应减少90%左右,造成肿瘤缺血缺氧坏死,局部组织急性水肿,肝包膜紧张度增加引起疼痛。护士在密切观察病情的同时,应做好解释安慰工作,关心体贴患者。对于疼痛耐受性差的患者,可采取癌症患者三阶梯止痛治疗［5］。护士应当巡视病房,多与患者交谈或采取其他方式分散其注意力,缓解或减轻疼痛。同时要密切观察疼痛的部位、性质、程度,并注意和其他疼痛相区分。
3.2.5 对造血系统的观察与护理 抗肿瘤药物对骨髓均有不同程度的抑制作用,其表现主要以白细胞、血小板减少为多见。易出现感染、出血等症状,应定期复查血常规。病室内的床单,地面、门窗应每日用消毒液湿抹、湿拖2次。每日进行紫外线空气消毒。当白细胞计数低于0.5×109/L时,应安排患者入住无菌层流病房。按层流病房操作规程进行护理。并根据医嘱给予升血药物治疗及预防感染。
4 讨论
肝动脉插管灌注化疗药物可以使肝癌局部得到高浓度、大剂量的药物,较周围静脉给药疗效高,不良反应轻。同时注入栓塞剂,可使肝癌组织因血流阻断而缺血坏死,且因缺血产生的氧自由基对肝癌细胞有杀灭作用,是提高肝癌患者化疗疗效或延长生存期的重要手段。而介入治疗后的并发症是直接关系到患者对该治疗的耐受性和影响预后的重要因素。护理人员应正确及时地做好护理中的各个环节,这对安全顺利地完成整个治疗,减少并发症,提高疗效十分重要。
5 参考文献
［1］ 张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学［M］.天津:天津科学技术出版社,2000:400
［2］ 黎水容,杨庆玲,蔡霜.肝癌多弹头射频治疗的观察与护理［J］.实用护理杂志,2001,11(3):6-7
［3］ 麦惠株.肝癌介入治疗后的观察与护理［J］.南方护理学报,2000,7(5):28-29
［4］ 张大海,顾伟中,叶强,等.原发性肝癌TACE治疗后影响发热的因素［J］.介入放射学杂志,2001,10(3):146-148
［5］ 张天泽,徐光伟.肿瘤学(下册)［M］.天津:天津科学技术出版社,1996:2725
450008 河南省郑州市，河南省肿瘤医院介入科