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关键词 咯血；支气管动脉；栓塞术；数字减影血管造影术
咯血是支气管扩张（支扩）、慢性纤维空洞性肺结核、肺癌等常见的并发症，大咯血往往由于发病急、出血多、发展快，内科保守治疗常难以奏效，外科治疗由于创伤大、风险高而限制了其应用。支气管动脉栓塞术随着介入放射技术的进步而日渐成熟，由于其安全性、微创性、止血效果确切而日益受到临床和患者的欢迎，逐渐成为大咯血救治中的首选。我院自2001年DSA（digital subtraction angiography）系统投入使用后，应用该技术成功救治了6例大咯血患者，现介绍如下。
1 临床资料
2002年8月—2005年12月栓塞治疗急性大咯血6例，男4例，女2例，年龄38~62岁。咯血量300~800ml/d。其中支气管扩张咯血1例、肺癌咯血3例、慢性纤维空洞型肺结核大咯血2例。所有病例先行胸部X片或CT检查明确肺部病灶的部位、范围和性质等；术中用Seldinger技术，经股动脉穿刺，以4~5FCobra导管或RLG导管行选择性患侧支气管动脉造影，部分加行邻近肋间动脉和胸廓内动脉造影，了解有无多支供血，同时观察脊髓动脉与支气管动脉关系，寻找和明确出血血管后，观察分析其行程、管径和周围血管关系等，超选择插管支气管动脉，其中2例使用同轴微导管技术，然后用约1mm×1mm×1mm明胶海棉颗粒与造影剂混合后，严密透视下缓慢少量间隙性推注，避免反流，直至目标栓塞血管血流停滞后，再行DSA检查示栓塞满意后，拔管结束手术。肺癌患者栓塞前均行支气管动脉内灌注化疗。而支扩和慢性纤维空洞型肺结核患者于栓塞中在支气管动脉内灌注抗生素。术后常规给予抗感染、止血、扩溶、激素等2~5d。
2 结果
6例咯血患者术中造影发现5支气管动脉参与供血，1例内乳动脉参与供血，DSA中可见病变血管增粗迂曲不规则，动脉期见有成团、不规则片状染色灶，其中3例见有造影外渗形成的团片灶。3例肺癌患者均见有肿瘤染色和肿瘤血管征。栓塞后，立即止血。术后有4例出现轻度胸痛和咽喉部不适，2例出现低热，均采取对症处理后症状消失。无一例发生脊髓损伤等严重并发症。其中3例肺癌患者1月后复查肿块均有不同程度缓解。
3 讨论
呼吸系统疾病9%~15%可引起咯血，咯血90%以上来自支气管动脉、肋间动脉等。以往经内科治疗无效者只能急诊手术，1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization;BAE)治疗咯血获得成功，BAE逐渐成为临床治疗各种病因所致咯血的一种有效而快捷的手段［1］。BAE适用于反复咯血，胸部病变广泛，功能差，无法作肺切除者；长期肺疾患需手术治疗，但暂不具备手术条件，必需先控制出血者；出血经手术治疗复发者等，该法近期疗效确切，止血有效率84%~100%［2］。我们的6个病例成功率100%。BAE成功的关键在于插管成功和防止脊髓动脉、肋间动脉误栓。随着介入器械的不断进步和插管技术的成熟，同轴导管的应用，支气管动脉、肋间动脉和胸廓内动脉等插管成功率几乎接近100%，我们6例患者均取得了成功。而防止误栓脊髓动脉和肋间动脉成为大咯血介入栓塞术成功关键的关键。由于支气管动脉经常与脊髓动脉、肋间动脉共干，因此在栓塞过程中如何避免栓塞物质误栓脊髓动脉或肋间动脉是特别需要注意的问题，同轴微导管超选择栓塞术可以尽可能避开危险共干动脉，明显降低误栓脊髓动脉或肋间动脉的风险［3］。我们在栓塞前严格评估肋间脊髓动脉与支气管动脉的关系，对存在较高误栓风险的病例采用了同轴微导管技术进行超选择性插管，避免了严重误栓的发生。同时由于支气管动脉管径较细，插管后血流明显变慢，在注射明胶海棉颗粒中，注射速度过快或单次注射时间过长都有可能造成反流，使栓塞物返入上级动脉分支甚至主动脉而造成误栓。所以在栓塞中严格掌握注射栓塞剂时要缓慢、少量、间隙注入。另外在栓塞剂的选择上我们选取的是1ml×1ml×1mm 的明胶海棉颗粒，由于其为中效、小动脉栓塞剂，一般不会进入无法确认的直径<1mm的脊髓动脉，即使误栓肋间动脉和脊髓动脉后，一般不会造成永久性损害［4］。我们开展的6例病例，无一例出现严重并发症。支气管动脉灌注化疗栓塞术也是不能手术切除肺癌患者的有效治疗手段之一，对于并发大咯血者，在控制出血的同时，由于阻断了肿瘤血供，也有效地缓解了肿瘤的发展，同时由于顺铂等放疗增效剂的灌注使用，也有效地提高了肺癌综合治疗的效果。我们同时体会到在支气管动脉栓塞中合用抗生素栓塞动脉内注入，可有效减少术后感染发热等并发症，有利于疗效的巩固。总之，支气管动脉栓塞治疗咯血，损伤小，止血效果显著，是一种安全、简便的治疗手段，同时可以对原发病变如肺肿瘤进行有效控制，应作为大咯血患者救治中的首选方法之一。
4 参考文献
［1］ 樊庆胜.支气管动脉栓塞治疗大咯血研究现状［J］.实用医学影像杂志，2003,4 (1):55-58
［2］ 陆普选，曹满瑞，蔡雄茂,等.支气管动脉栓塞与结合局部应用立止血治疗肺结核咯血对照研究［J］.中国医学影像技术，2003,19(8):1035-1037
［3］ 刘普新,王巧兮,林怡蔼,等.应用微导管同轴导管系统行超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血［J］.临床放射学杂志，2001,20(6):463-465
［4］ 陈义雄,陈绿娇,陈建业,等.支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2005,14(2):195-196
江苏省泰兴市人民医院放射科