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关键词 高同型半胱氨酸血症；叶酸；维生素B12；脑卒中
在与动脉粥样硬化有关的诸多危险因素中,高脂血症被认为是主要危险因素。近年来，越来越多的资料表明血清同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）升高也是动脉粥样硬化、缺血性脑卒中的独立危险因素［1］。本研究通过叶酸、维生素B12对高同型半胱氨酸血症的治疗，对比治疗前后缺血性脑卒中患者血清同型半胱氨酸的变化，探讨其临床意义。
1 对象与方法
1．1 研究对象 选择我院2002—2004年住院的缺血性脑卒中患者60例，均符合第四届全国脑血管疾病学术会议修订的诊断标准［2］，且均经脑部CT检查确定为首次发病患者，同时伴有高同型半胱氨酸血症。随机分为二组，观察组32例，男23例，女9例，平均年龄（56.3±6.25）岁，对照组28例，男21例，女7例，平均（58.8±9.45）岁，有糖尿病患者不入选。所选患者心、肝、肾、肺功能正常。二组在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1．2 治疗方法 按缺血性脑卒中治疗原则，在给予活血化淤、促进神经功能恢复等治疗的基础上，观察组加用叶酸片10mg口服，3次/d，维生素B12注射液250μg肌肉注射，1次/d，共3周，对照组加用降血脂药力平之（非诺贝特）300mg /d，共3周。
1．3 检测方法 二组患者分别在入院时及加用力平之和叶酸片、维生素B12针治疗3周后清晨空腹抽取静脉血，送实验室测定Hcy及甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）。
1．4 统计学方法 检测数据用±s表示，采用t检验。
2 结果
经叶酸、维生素B12治疗后，高同型半胱氨酸血症患者Hcy水平明显降低，而TG、TC变化不明显，对照组应用降血脂药后TG、TC显著降低，而Hcy降低不显著。见表1。
表1 脑卒中患者治疗前后血清Hcy、TG、TC比较（略）
3 讨论
Hcy为含硫氨基酸，由细胞内甲硫氨酸脱去甲基后形成。Hcy有三种代谢途径：①重新甲基化形成甲硫氨酸（甲硫氨酸循环）；②与丝氨酸缩合反应生成胱硫醚，胱硫醚进一步断裂成胱氨酸和α-酮丁酸；③直接释放到细胞外液。叶酸是体内甲基的间接供体，维生素B12是甲硫氨酸合成酶的辅酶，二者缺乏可阻碍甲硫氨酸的再生成，造成Hcy的蓄积。由这种Hcy代谢异常导致的高Hcy血症与动脉粥样硬化疾病危险性增加密切相关。Hcy增高导致脑血管病的可能机制有：①Hcy通过其硫基发生自氧化，促进过氧化氢和氧自由基的生成，引起血管内皮细胞损伤，造成血管内皮细胞骨架结构发生变化，加速低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞的形成，易于使血管内壁增厚，甚至形成闭塞。②Hcy可以抑制谷胱甘肽过氧化酶的活性，通过促进过氧化物的形成，抑制其代谢灭活而导致血管内皮损伤。③Hcy可以通过诱导细胞粘附分子和趋化因子的表达促进动脉粥样硬化形成。④Hcy可以导致细胞凋亡，Hcy浓度高时凋亡细胞数较多，并伴有caspase-3表达和活化增强，还可以使动脉平滑肌细胞内cyclin mRNA和fos瘤基因表达增强，诱导静止细胞进入分裂期，促进平滑肌细胞迅速增殖，导致动脉粥样硬化发生。⑤Hcy还可以通过改变内皮细胞抗血栓特性，改变血液成分如血小板、凝血因子及抗凝血成分而导致血栓前状态。⑥Hcy增高常伴有低纤溶活性，说明其在形成血栓机制中可能还与干扰了纤溶系统有关［3］。这些因素分别或与不同形式组合共同促进了动脉粥样硬化和血栓的发生，从而导致脑血管疾病的发生。补充叶酸、维生素B12可以促进Hcy的代谢及甲硫氨酸循环，降低血浆中Hcy水平，这在我们的治疗中也可以看到，观察组血浆Hcy由治疗前的（21.77±1.85）μmol/L下降到（10.82±1.79）μmol/L，疗效显著。而对照组应用降血脂药治疗后血浆Hcy降低不显著。缺血性脑卒中的基本病因是动脉粥样硬化，目前治疗动脉粥样硬化主要为病因治疗，高脂血症可以加速动脉粥样硬化的进程，目前在对缺血性脑卒中的治疗中降血脂这一概念已极为普及，但对高Hcy血症的危害及治疗高Hcy血症的认识极少。动物实验报道血液中Hcy的增高距明显的动脉粥样硬化形成尚有一定的时间［4］，早期检测到高Hcy血症并加以纠正可能会延缓或阻止动脉粥样硬化的形成，减少脑血管病的发生。故对有动脉粥样硬化倾向的患者要及早检测血浆中Hcy水平，针对高Hcy血症应用叶酸、维生素B12可有效降低血浆Hcy水平，而叶酸、维生素B12使用安全，且价格低廉。综上所述，叶酸、维生素B12缺乏是影响Hcy代谢引起高Hcy血症的主要因素。提示我们在降血压、降血脂治疗的同时，注意补充叶酸、维生素B12，对延缓脑动脉硬化的发生有着一定的作用，并有可能延缓脑卒中的发生。
4 参考文献
［1］ 王维治.神经病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：130
［2］ 中华医学学会，中华神经病学分会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380
［3］ 刘梅，刘洪涛，李小刚.高同型半胱氨酸血症与缺血性脑血管病的研究进展［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（4）：379-381
［4］ 高奋，李静梅，肖传实.高同型半胱氨酸血症兔模型动脉粥样硬化的形成［J］.中国动脉硬化杂志，2002，10（4）：348-349
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