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关键词 止血带；腰硬联合麻醉；血流动力学；血气分析；乳酸盐
摘要 目的 观察腰硬联合麻醉行下肢骨科手术止血带对循环和代谢的影响。方法 择期行下肢骨科手术患者20例，采用腰硬联合麻醉，术中上止血带，充气时间（99±18）min；压力（282±21.95）mmHg。测定止血带充气前、充气后30min、60min、90min及止血带放气后1，3，5，10，30min的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；以及止血带充气前及放气后5，10，30min血气指标和血乳酸盐含量。结果 与充气前比，止血带充气期间MAP无明显变化，90min时HR增加。放气后MAP只在1min时下降，HR在各时点均增快。放气后各时点PaO2均较充气前明显降低，PaCO2只在5min时明显升高（P<0.01），各时点pH值、BE值、HCO3-均较充气前降低，P50在放气后各时点均较充气前升高。血清K+及乳酸盐在放气后各时点均明显升高。结论 腰硬联合麻醉下使用止血带行下肢骨科手术可提供较完善的麻醉效果和稳定的血流动力学，一过性高CO2血症恢复较快，可适用于大多数人群。
EFFECTS OF TOURNIQUET ON CIRCULATION AND METABOLISM DURING LOWER LIMB SURGERY UNDER COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANAESTHESIA
Sun Xiaohua，Lv Guoyi，Zhang Hua.
Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China
Key words tourniquet； combined spinal-epidural anaesthesia； hemodynamics； blood gas analyze； lactate
Abstract Objective To approach the effect of tourniquet on circulation and metabolism during lower limb surgery under combined spinal-epidural anaesthesia(CSEA). Methods 20 ASA Ⅰ～Ⅱgrade patients, aged 23 ~ 76 years old, underwent selective limb orthopedic surgery under CSEA. The duration of inflation was from 65 to 126 min, and the pressure of inflation was from 230 to 300 mmHg. Circulatory variables were measured before and 30, 60, 90 min after inflation of a pneumatic thigh tourniquet and 1, 3, 5, 10, 30 min after release of tourniquet. Arterial blood gas and blood lactate were measured before and 1, 3, 5, 10, 30 min after release of tourniquet. Results Compared with the values before tourniquet inflation, mean arterial pressure kept stable during inflation and HR increased only at 90 min after inflation（P<0.01). After tourniquet deflation, MAP decreased only at 1 min after inflation (P<0.05) and HR increased at all time points. PaO2 increased at all time points. PaCO2 increased only at 5min after inflation (P<0.01). Arterial blood pH, base excess and HCO3- decreased at all time points. P50, arterial plasma potassium and lactate concentrations increased at all time points after tourniquet release. Conclusion Under CSEA, 1imb surgery with the touniquet application can get satisfactory anaesthetic effect and stable hemodynamics．Recovery of transient hypercapnia after release of tourniquet is faster than general anaesthesia with mechanically-controlled ventilation.
肢体骨科、矫形手术需要清晰、无血视野以利手术操作、减少出血，因此止血带应用较普遍。止血带充/放气过程、肢体缺血时间、缺血范围、麻醉会引起血流动力学和代谢改变。文献报道［1，2］全麻下使用止血带造成的血流动力学和代谢改变居多，然而腰硬联合麻醉（CESA）下肢手术中上止血带对循环和代谢的影响鲜有报道。本研究旨在探讨CSEA下止血带造成的血流动力学和代谢改变，借以了解止血带对患者生理功能的影响，为术中患者处理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择非肿瘤下肢手术需上止血带患者20例，男12例，女8例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄23~76岁，体重55~85kg。术前无循环及呼吸系统疾病，肝肾功能无异常。手术种类包括胫骨折切开复位8例，膝韧带重建4例，股骨髁上骨折切开复位5例，胫腓骨折切开复位3例，全部病例均未用骨水泥等非生物材料。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注咪唑安定0.05mg/kg。入室后常规监测ECG、SpO2、BP、T，面罩吸氧，氧流量4L/min。在输液对侧上肢行桡动脉穿刺测压及采集动脉血样。在肘正中静脉置入22G置留针采集静脉血样。腰硬联合麻醉选择L3~4间隙穿刺，脊麻用药为重比重0.5%罗哌卡因1.6~2.0ml，硬膜外头端置管3cm。麻醉平面控制在T8～10以下。术中根据麻醉情况经硬膜外导管给予2%利多卡因及0.75%罗哌卡因。在止血带放气前15min及放气后15min避免硬膜外腔给药。
1.3 补液 患者人室后输入醋酸钠林格液，速度6～8ml／(kg· h)。脊麻后改输聚明胶肽注射液10ml／(kg·h)防治低血压，术中输入醋酸钠林格液。待止血带放气后，快速输入聚明胶肽。
1.4 使用止血带 麻醉效果确切后，将止血带缚于大腿根部。切皮前用弹力绷带自足部开始向近心端加压重叠缠绕驱血，直至止血带处，然后充气。充气压力为充气前患者的收缩压+100~150mmHg，体型较胖者酌情加大充气压力，但最高充气压力不超过300mmHg。手术主要操作步骤结束或止血带充气时程达120min时放气。放气过程要缓慢，历时1.0~1.5min。
1.5 观察指标
1.5.1 分别于止血带充气前即刻（T0）、充气后30min（TI1）、充气后60min（TI2）、充气后90min（TI3）以及放气后1min（TD1）、放气后3min（TD2）、放气后5min（TD3）、放气后10min（TD4）、放气后30min（TD5）、记录心率（HR）、平均动脉压(MAP)。
1.5.2 分别于T0、TD3、TD4、TD5各时点采集动脉血，行血气分析及电解质测定。同时采集静脉血，测定乳酸含量。
1.6 统计学方法 所有数据以±s表示，应用SPSS11.0统计软件处理，采用方差分析q检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况 20例择期手术患者，止血带充气时间为65~126min，平均为（99±18）min；充气压力为230~300mmHg，平均为（282±21.95）mmHg。患者麻醉均满意，术中未诉止血带疼痛、患肢酸麻、沉重，无不适感。
2.2 血流动力学指标 止血带充气30min和60min时，HR和MAP较充气前无明显变化（P>0.05）。充气90min后，HR增加（P<0.01），MAP无明显变化。止血带放气后各时点HR均较放气前增加，其中1，3，30min时增加明显（P<0.01），3min时HR增加达高峰。MAP在放气后1min时下降（P<0.05），3min及其后各时点与充气前相比无明显变化（P>0.05），见表1。
表1 术中各时点血流动力学指标的变化（略）
2.3 血气指标 止血带放气后各时点PaO2均较充气前明显降低（P<0.01）。放气后5min，PaCO2明显升高（P<0.01），放气后10min,PaCO2基本回到基线水平。放气后各时点pH值及BE均较充气前明显降低（P<0.01），最低值出现在放气后5min。HCO3-在放气后各时点均降低，其中在5min及30min时有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。P50在放气后各时点均较充气前升高，其中在5min时有统计学意义（P<0.01）。血清Na+和Ca2+在充气前后无明显变化。血清K+在放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰。静脉血乳酸含量在止血带放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰，见表2。
表2 术中各时点血气与电解质指标的变化（略）
3 讨论
应用止血带期间动脉血压呈逐渐升高。充气初期的MAP升高可归因于止血带充气前驱血使单侧下肢缺血。充气30~45min后，止血带疼痛即成为MAP升高的主因［1，3］。研究表明，无髓鞘C纤维与止血带疼痛传导有关［4，5］。Villa H等［6］发现，不同麻醉方法止血带疼痛的发生率差别巨大：全麻67%，局部静脉麻醉18.6%，脊麻2.7%，臂神经丛阻滞2.5%。提示在椎管内麻醉下行下肢手术，止血带疼痛发生率较低。本组采用CSEA，无一例出现止血带疼痛，有效避免了止血带疼痛所致的血压升高。止血带放气后，体内血液突然涌入缺血下肢，同时乳酸、二氧化碳、组胺等随止血带放气进入循环，引起微循环广泛开放，使回心血量骤然减少，终致心排血量减少、血压下降。本组患者在止血带放气后各时间点心率均高于充气前，但只有放气后1min时MAP下降（P<0.05），3min时即恢复到放气前水平，与文献报道［7］略有差异，考虑与本组患者均为择期手术患者，无术前急性失血有关。Townsend等认为全身麻醉下低血压的恢复要比椎管内麻醉下快。本组患者低血压的恢复时间与其报道的全麻下恢复时间相比无明显区别，考虑与患者基础状态和代偿力良好、术中容量补充充足，且在止血带放气前15min及放气后15min控制硬膜外给药，有利于循环功能代偿有关。止血带放气后引起PaCO2升高可能与缺血肢体无氧代谢活动增加，酸性代射产物聚积有关。再灌注后这些物质进入循环，使PaCO2迅速上升。本组结果：止血带放气后5min，PaCO2明显升高（P<0.01），放气后10min,PaCO2基本回到基线水平。Bourke阐述了自主呼吸的患者，无论是在全麻还是在椎管内麻醉下，都会对额外的CO2负荷做出通气增加的反应，在3～5min内使PaCO2回到基线。而控制通气的患者，除非增加其肺泡分钟通气量，否则PaCO2在6min后仍在基线水平以上［8］。这表明区域麻醉下高CO2血症的恢复比全麻下快。止血带放气后PaO2一过性降低考虑与上止血带后肢体缺氧，导致肢体“氧债”形成，含氧代谢产物堆积；复灌后，缺血肢体代谢率增高、耗氧增加，部分偿还氧债等有关。动脉血pH值和BE值在止血带放气后即明显下降，直至放气后30min仍低于基线水平。这种酸碱状态的改变主要是酸性代谢产物从缺血的下肢进入血液循环，肢体复灌后代谢增加，产生大量CO2，致PaCO2一过性升高。Patel等［2］报道止血带放气后pH值最大降幅出现在4min，在10～30min内回到基线水平。考虑本组患者pH值和BE值恢复较慢与平均充气时程较长，肢体缺血、缺氧时间较长有关。本组结果显示HCO3-在放气后有短暂的下降，与文献报道不尽一致［9］，考虑也与止血带平均充气时程较长，放气后呼吸对酸血症的代偿需时较长有关。血清K+在放气后各时点均明显升高（P<0.01或0.05），在放气后10min达高峰，可能为肢体缺血期间肌细胞膜Na+-K+泵活性降低，细胞内K+漏出细胞外，致细胞外液K+浓度上升。本研究结果显示，CSEA下使用止血带行下肢骨科手术,可提供较完善的麻醉效果和稳定的血流动力学，且高CO2血症的恢复较快，是一种较理想的麻醉方法。
4 参考文献
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