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糖尿病致足坏疽是糖尿病晚期血管闭塞的一种严重并发症,大面积坏疽和严重感染时常有致命危险, 截肢是挽救患者生命的重要措施。高龄糖尿病足患者截肢及病死率比较高，本文总结70岁以上27例高龄糖尿病足坏疽行截肢术者的临床资料，探讨高龄糖尿病足患者截肢围手术期处理原则。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男20例，女7例，年龄70～85岁，平均74.85岁。肢端坏疽按Wagner分级标准［1］，本组27例均为坏死期(3级以上)患者。入院时空腹血糖7.9～22.1mmol/L,餐后2h血糖(10.8～28.7mmol/L)。并发2种以上疾病19例，主要为冠心病、心力衰竭、高血压、肺部疾患、泌尿系感染、慢性肾功能衰竭、脑血管病等。
1.2 治疗 所有患者术前均予胰岛素治疗,严格控制饮食,监测空腹及早、中、晚餐后2h血糖,随时调整胰岛素剂量。少数血糖控制不良者可适当加用口服降糖药。患者空腹血糖＜8.0mmol/L,餐后2h血糖11.1mmol/L以下可考虑手术。临床上可用血管造影、CTA或多普勒彩色超声为确定截肢平面提供依据。术中结合皮肤温度、颜色、营养状况以及手术时皮瓣出血情况,决定截肢平面。术中应将血糖控制在6.0～11.1mmol/L,避免血糖过高或过低。术后每4h测定血糖1次,直至患者进食为止，继续应用胰岛素将血糖控制在空腹＜8.0mmol/L,餐后2h血糖应＜11.1mmol/L。同时，手术前后注意纠正水、电解质和酸碱平衡，予对症支持治疗。根据术前药敏试验予敏感广谱抗生素抗感染。
2 结果
本组围手术期除1例糖尿病患者术前因心功能衰竭死亡外，余26例均行截肢术，切口甲级愈合22例（84.6%）；4例因脂肪液化坏死切口裂开,其中3例为髋离断创口，经二期缝合或换药后愈合。无一例并发酮症酸中毒及形成窦道或骨髓炎。
3 讨论
高龄糖尿病足坏疽患者脏器和细胞功能处于退化中，体质较弱,常并存多种疾病,围手术期并发症的发生率及死亡风险均高于正常人。因此，应加强围手术期监测、护理，预防易发生的并发症。手术处理的目标是为挽救生命,截除危及患者生命的肢体；对已完全丧失生理功能的肢体,截除部分肢体后安装义肢以利于患者的康复,提高患者的生活质量。处理原则有：①应用胰岛素将血糖严格控制在11.1mmol/L以下为宜。②有效控制肢体感染坏疽,应选用组织穿透力强、肾毒性小、对革兰阳性及阴性菌均有良好作用的广谱抗生素，同时应用抗厌氧菌药物［2］。③合理选择截肢平面。④积极治疗严重内科疾病。控制血糖和抗感染是围手术期治疗的关键。糖尿病感染与血糖值高低呈正相关,空腹血糖值越高, 其发生感染的危险性越大。高龄糖尿病患者因患病时间长，可同时并发多部位、多器官感染,高糖环境有利于病原菌生长,糖尿病并发症造成器官供血下降,防御功能减弱,机体的营养状况差,利于病原微生物侵入、繁殖；且具有年龄愈大, 感染率愈高的特点。治疗目标是使血糖接近正常水平,纠正代谢紊乱,避免并发症，保证围手术期安全。合理使用抗生素是降低糖尿病并发感染的关键。要短程足量，不宜长期用药或预防性用药,以免引起正常菌群失调,诱发真菌感染。所有糖尿病患者均有不同程度的肾脏损害, 应选用组织穿透力强、肾毒性小、对革兰阳性及阴性菌均有良好作用的广谱抗生素同时应用抗厌氧菌药物［2］。截肢平面血运程度的好坏是创口愈合的又一关键因素，需谨慎选择理想平面。血管造影、CTA或多普勒彩色超声可为确定截肢平面提供依据，但最终决定截肢平面需术中结合皮肤温度、颜色、营养状况以及手术时皮瓣出血情况。深筋膜下不分离，以保护皮瓣的血液供应，否则将破坏皮肤的供血，影响皮瓣的存活。缺血变性的肌束应尽量切除，注意动脉闭塞的程度、斑块的性质、静脉内有无血栓。术后安置引流，引流物品于手术后24～48h拔出。高龄糖尿病足坏疽患者内科并发症的治疗是手术顺利进行的保障。并发冠心病、心功能衰竭是高龄糖尿病患者的重要致死原因，围手术期应高度重视对本病的治疗,术前、术中使用营养心肌、改善心肌供血药物及监测心功能。高血压病者应用降压药物，使血压控制在150/90mmHg以下。慢性支气管炎、肺气肿者，予以禁烟、止咳祛痰、超声雾化、吸氧及抗生素等处理。糖尿病肾脏病变的治疗包括控制血糖、纠正高血压、改善微循环和限制饮食中蛋白质的量等。本组患者因有效地控制了血糖,合理选择截肢平面，故切口甲级愈合率较高。同时有针对性的对并发症进行纠正,除1例患者术前死于心功能衰竭外，余无一例出现严重并发症。分析本组资料认为，只要术前精心准备，术后严格控制血糖和抗感染，正确治疗内科并发症，大部分高龄糖尿病足坏疽患者均可安全度过围手术期。
4 参考文献
［1］ Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus［M］//Pickup J,Wiliams G,eds.Textbook of diabetes.2nd ed.London:Blackwell,1997：58-60
［2］ 解小宏,沈健.抗生素在糖尿病病人外科围手术期的合理应用［J］.中国抗生素杂志,2001,26（4）:311-312
天津市天和医院骨科 曹建刚现在天津市人民医院骨关节科工作