成人传染性单核细胞增多症临床特点及误诊分析 ——附23例报告

【摘要】  目的 分析23例成人传染性单核细胞增多症哮喘患者的临床特点,查找误诊原因并总结经验教训。方法 选择我院就诊的23例成人传染性单核细胞增多症患者为研究对象,分析就诊、检查和治疗经过。结果 误诊12例,误诊率为52.18 %,治愈23例,无死亡病例。结论 本病常有自限性,如无并发症大多预后良好,故早期明确诊断可减少不必要的检查和特殊治疗。

【关键词】  传染性单核细胞增多症; 临床特点; 误诊分析

Study on Misdiagnosis Analysis and Clinical Characteristic of Adult Infectious Mononucleosis——23 Cases Attached

    XUE Peili,NIE Dandan,WEI Mingyong,ZENG Fengying,FENG Xiaolan

    (Department of Respiratory Medicine,Sichuan Science City Hospital,Sichuan Mianyang 621900,China)

    【Abstract】  Objective To analyze clinical characteristic of 23 cases of adult infectious mononucleosis asthma,to search reason for misdiagnosis.Methods 23 cases of adult infectious mononucleosis were selected in this study by analyzing the process of seeing a doctor,inspection and the treatment.Results 12 examples were misdiagnosed,the rate was 52.18 %. 23 cases were all cured.Conclusion This disease is selflimited and mostly its prognosis is favorable.Therefore, the nonessential inspection and specific treatment should be reduced if the diagnosis is made in the early time.

    【Key words】  infectious mononucleosis;  clinical characteristic;  misdiagnosis analysis

     传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)主要是由EB病毒引起的一种单核巨噬细胞系统急性增生性传染病。其症状与体征的多样性和不典型性给早期诊断及治疗带来困难。我院自2000年3月～2008年2月共收治成人传染性单核细胞增多症23例,误诊12例,误诊率为52.18 %.现将23例患者的临床资料和误诊原因分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    23例成人传染性单核细胞增多症患者中,男性12例,女性11例,年龄14～50岁平均年龄25.7岁,其中<20岁者8例(50 %),20～30岁者10例(34.8 %),>30岁者5例(15.2 %)。

    传染性单核细胞增多症的诊断标准［1］:发热、咽峡炎、肝脾大、淋巴结大、皮疹等中的任何3条以及外周血变异淋巴细胞>10 %或EB病毒特异性IgM抗体阳性。

    1.2  临床表现

    发热23例(100 %),热程3～72 d,其中高热(39.1～41℃)14例,占60.8 %;中等度热(38.1～39℃)8例,占34.8 %;仅1例体温在38℃以下;颈淋巴结大18例(占78.3 %),伴其他部位(颌下、耳后、枕后、腋下、腹股沟)淋巴结大11例(占47.9 %);咽峡炎17例(占74 %),扁桃腺肿大者有12例,其中大于Ⅱ度7例,伴渗出9例;肝肿大6例(占26.1 %),脾肿大20例(占87 %);皮疹8例(占34.8 %),黄疸1例。

    1.3  实验室检查

    血常规中白细胞(2.3～27.2)×109 /L(4例白细胞减少),平均(12.7±6.3)×109 /L,淋巴细胞+单核细胞>50 %有17例,发现异常淋巴细胞>10 %者11例;肝功能异常21(占91.3 % )例,其中发现AST升高13例,ALT升高12例,总胆红素升高5例。肝炎病毒标志物检测均阴性。肾功能受损1例,尿蛋白(+)12例,尿白细胞(+)6例;心肌酶谱异常18例。

    1.4  特异性诊断

    嗜异性凝集试验阳性9例（39.13 %）,EB病毒特异性IgM 抗体阳性16例（69.57 %）。

    1.5  并发症

    21例肝脏受累患者中伴腹水1例,咳嗽13例,多为干咳或轻咳,无痰或少许白痰,经胸片证实为支气管炎者4例;心悸5例(ECG表现为窦性心动过速、T波改变4例、室性早博1例);眼睑浮肿3例;另有腰痛、睾丸及阴囊肿痛各1例、关节痛3例、腹泻1例。自身免疫性溶血性贫血1例。症状及并发症累及2个系统者15例;累及3个系统者6例;无并发症者仅2例。

    1.6  误诊情况

    疑诊淋巴结结核或骨髓异常增生综合征(MDS)或淋巴瘤1例、败血症2例、急性肾小球肾炎1例、上呼吸道感染或支原体感染5例、可能存在或合并急性化脓性扁桃体炎3例，同时部分患者曾考虑诊断肺炎（4例）或免疫系统疾病。误诊率达52.18 %.

    1.7  治疗与转归

    主要治疗措施为抗炎、抗病毒及对症治疗。抗病毒用药为阿昔洛韦、更昔洛韦或病毒唑等。肝损害者给予保肝治疗,心肌损害者给予能量合剂。本组住院时间2～3周。治愈23例,无死亡病例。

    2  讨论

    传染性单核细胞增多症是由原发性EBV感染所致的以高热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大为主要征象的急性感染性疾病。多见于青少年,发病高峰年龄在10～20岁,近年来研究发现在成人中发病呈上升趋势。

    本组资料结果表明,成人传染性单核细胞增多症患者绝大多数有高热,较多伴有咽峡炎,多数肝脏受累，与文献相符［2］。但通过上述病历资料分析,总结成人传染性单核细胞增多症的主要临床特点有:①症状相对较轻,以青壮年、健康人群为主,男女无差异,全年散发,无明显季节高峰,这可能与成人免疫功能基本健全有关。发病者均有发热,绝大多数为高热,热型不定,可持续2～3周;可出现颈淋巴结肿大,且多伴有咽峡炎、扁桃体肿大;②大多数有白细胞升高,以淋巴细胞为主,多数可见异淋;本组17例（73.91 %）患者白细胞升高,最高达27.2×109 /L;值得注意的是4例白细胞减少,均为感染,1例并发肺炎及胸腔积液,白细胞降低是否与病情有关,值得进一步研究;③传染性单核细胞增多症以多系统损害为主,绝大多数有肝脏受累和淋巴结增大。可并发间质性肺炎、肝炎、心肌炎或胃肠道出血等,但成人因临床症状较轻,且本病有一定程度的自限性［3］,同儿童相比并发症更少见［4］。皮疹（文献报道发生率为21.43 %［5］）缺乏特异性表现,数目较少,分布在躯干,一般在病程1周以后出现,易误诊为药疹。另本组有5例以心悸为首发症状,有报道病毒性心肌炎是儿童少见伴发症,但在成人中更为少见［6］,也应重视;④抗生素治疗无效;症状与体征的多样性和不典型性使临床误诊率较高。

    本病因人群整体发病率不高,病情复杂,易被误诊误治。本组中资料误诊率达52.18 %,分析原因并提示:①本病临床表现复杂且无特异性,可以多种症状同时出现,也可以单一症状,因此易被某一症状所迷惑早期不易识别;②缺乏对本病的认识,包括低年资医师、检验师对传染性单核细胞增多症的临床特征及诊断要点不熟悉,警惕性不高;③对末梢血异型淋巴细胞认识不足,传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞一般在病后3 d出现,第一周逐渐增多,可达10 %,以后逐渐降低,可持续7～8周。因此,必须反复多次检查外周血,尤其在第1周内动态观察异形淋巴细胞及血清嗜异性凝集试验在病程中的变化,同时应在血象检测自动化机器报告的同时进行人工显微镜检查复核;④嗜异性凝集试验:有资料表明在病程3～4周嗜异性凝集试验阳性率可达80 %～90 %［3］,嗜异性凝集试验阴性在儿童轻型患者多见［7］。但本组嗜异性凝集试验阳性率仅9例（39.13 %），分析原因可能同送检时间及患者为成人有关,有文献报道成人嗜异性凝集试验阳性率为28.6 %,明显低于儿童［8,9］,故在临床中如有条件，应尽早行血清学检验以便明确诊断;⑤传染性单核细胞增多症并发症以肝脏损害最多见。对持续高热伴有明显肝功能损害者,尤其是伴有黄疸的患者,应警惕传染性单核细胞增多症并发急性或亚急性肝坏死的可能;⑥值得注意的是异型淋巴细胞在其他病毒感染，如巨细胞病毒感染幼儿急疹传染性淋巴细胞增多症也增高,无特异［4］,可结合临床及查EB病毒抗体以综合分析;⑦对于发热、淋巴结肿大为主症的患者,可常规行外周血细胞检查,尤其在第1次发现异型淋巴细胞,可追踪观察。由于本病感染不抑制骨髓,故骨髓象检查缺乏诊断意义［10］。文献报道肺炎支原体(MP)感染可合并传染性单核细胞增多症,主要临床表现为不规则发热和淋巴结肿大及咽峡炎,可出现鼻塞,这在成人中并不少见,本组4～5例可能为成人传染性单核细胞增多症合并MP感染。

    本病常有自限性,如无并发症大多预后良好,故早期明确诊断可减少不必要的检查和特殊治疗。

【参考文献】
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