人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折

【摘要】  目的 分析应用人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折的适应证，以及肩关节功能恢复效果。方法回顾总结37例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer分型对其中11例四部分骨折伴有肱骨头粉碎者采用人工肱骨头假体置换术，并早期开展肩关节功能锻炼。11例年龄均在60岁以上，其中6例伴肩关节脱位（2例同时合并臂丛神经损伤）。结果 11例均获随访6～12个月，平均10个月。Constant Functional Score总体平均评分83,总体优良率82 %。无1例发生关节再脱位，无手术并发症，患者主观均满意。结论 老年肱骨近端复杂骨折行人工肱骨头置换手术，术中有效修复肩袖和大小结节，结合早期合理关节功能锻炼，可以达到满意的治疗效果。

【关键词】  肱骨近端骨折； 肩脱位； 肱骨头置换

Artificial Humeral Head Replacement in the Treatment of the Senile Complex Proximal Humerus Fractures

    CHANGShan，LIOU Zhanli，TIAN Jialiang，YAN Xiaohu，HE Zhu

    （Orthopaedics Department, The First Affliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500,China）

    【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile complex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints shoulder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were typeⅣ fracture with headsplitting fracture, among them 6 cases were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had brachiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and good rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head replacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus would be the best appropriate method.

    【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture

    肱骨近端复杂骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，常发生肱骨头脱位，部分病人同时合并肱骨头粉碎，少数合并臂丛神经损伤,是临床常见且处理棘手的一类骨折，以老年女性多见。既往常采用手法复位外固定等保守治疗或各种形式的内固定治疗，但对于老年骨质疏松发生肱骨近端粉碎性骨折病人的治疗效果十分有限。笔者2003～2007年共收治肱骨近端骨折病人37例，根据Neer分型对其中11例进行了人工肱骨头置换术，现报道如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病例11例，男4例，女7例，年龄61～72岁，平均66岁。其中车祸外伤6例，滑倒跌伤5例, 全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型［1,2］：11例全部为四部分骨折，都合并有大小结节撕脱，其中6例伴肱骨头前脱位，这6例中有2例同时合并臂丛神经损伤，臂丛神经损伤表现惊人一致，损伤程度：桡神经、腋神经>肌皮神经>尺神经>正中神经。6例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败，手术证实6例均有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h～4 d入院，手术于伤后3～7 d内完成。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术治疗

    1.2.1.1  手术方式选择  11例均采用人工肱骨头假体置换术［3,4］。2例骨折脱位合并臂丛神经损伤一期行臂丛神经探查术。

    1.2.1.2   手术方法  ①均采用臂丛麻醉，仰卧位、患肩垫高，麻醉满意后试行闭合手法复位均未获成功。②采用Thompson入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧，逐层显露骨折断端，并辨认大小结节。合并大小结节撕脱骨折时应将大小结节连同其上附着的肩袖一并用缝线标记，切勿将肩袖与大小结节游离［5,6］。③有肩脱位时应先清理脱位于盂前方的骨折碎片，碎片较大不易取出时，可用电刀紧贴碎骨片切除周围粘连组织，注意辨认并保留部分游离于周围的大小结节。④有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动，并沿腋动脉探查臂丛神经，需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合（切勿破坏三角肌止点）。⑤人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，术前根据X和CT片测量健侧肱骨头大小，选择合适假体。我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的，保持后倾30扩髓，取小骨块为髓腔塞填入超过假体3 cm长肱骨髓腔处。安放假体时保持假体后倾30左右，并根据三角肌张力调节假体高度。必须修复大小结节和肩袖，如仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上，如结节粉碎并与肩袖分离无法修复时，须将肩袖用双10号线固定于假体孔上，修复肱二头肌长头腱，检查关节活动度。

    1.2.2  术后功能锻炼  术后均三角巾悬吊，第1 d开始患肢等长肌肉舒缩锻炼并患肘、腕、手的主动功能锻炼，术后1周开始被动钟摆锻炼，3周后去除三角巾悬吊主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等，6～8周X片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练，远期锻炼持续8个月以上。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。

    2  结果

    手术时间90～120 min，平均100 min.出血量450～500 ml，平均460 ml.11例均获得随访，随访时间6～12个月，平均10个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、关节脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等，但有1例脱位合并臂丛神经损伤者手术后1月内出现肩关节半脱位，术后3个月逐渐恢复（见图14）。2例臂丛神经损伤病人进行了主动回访，其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要表现为肱骨头压迫、牵拉、个别粘连，无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在4～6个月基本恢复，桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准，结果见表1，其中优、良（80分以上）合计9例，中、差（80分以下）合计2例，优良率达到82 %.

    3  讨论

    肩关节是全身活动度最大的关节，同时也是不稳定最容易脱位的关节。肩关节为球形关节，肱骨头大但关节盂浅而小，肱骨头大小是盂的3～4倍。关节的稳定性除骨性结构外主要由关节囊、韧带、肌肉等软组织完成，在这些结构中最重要的是附着在大小结节上的肩袖组织，其次三角肌和肱二头肌长头腱对关节的稳定性也起着重要的作用。因此肩关节置换手术的核心是在保证其稳定性的同时要最大程度保留其关节活动度。11例人工肱骨头置换手术中，除两例伴有臂丛神经损伤者其Constant Functional Score评分和优良率较差以外，其余9例均获得满意治疗效果，作者的体会是 ①掌握人工肱骨头置换指征和手术时间：肱骨近端复杂骨折特别是Neer四部分骨折的治疗在临床上存在争议，但手术治疗这一原则基本没有异议。手术是选择内固定还是一期直接选择人工肱骨头置换，我们认为应该具体分析。大部分学者认为老年患者肱骨近端四部分骨折，特别是伴有肱骨头粉碎或关节脱位时，肱骨头血供已受到不可逆损伤，伤后骨折不愈合及肱骨头坏死机率较高，如一期勉强内固定后失败，二期再行人工肱骨头置换手术将影响手术效果和肩关节功能的恢复。在这11例肱骨近端复杂骨折病例中，我们主要依据Neer分型、肱骨头关节面完整情况、大小结节骨折情况来决定治疗方案。对年龄在60岁以上、四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位、关节面破坏大于40 %、有明显的骨质疏松，手术前通过X线、CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率较大，我们均一期积极行人工关节置换手术［7］。从治疗结果看Constant Functional Score评分在83分，总体优良率也达到82 %，病人的主观满意程度也较高，表明人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端复杂骨折的有效、满意的手段。当然对于年龄在50岁以下，肱骨头有修复的可能，关节置换手术就应相当慎重。手术时间也非常重要，根据文献报道和我们多年的经验，肱骨近端骨折的手术时间最好不能超过2周，时间过长关节周围粘连，不仅增加手术难度甚至损伤腋动脉且手术后关节活动差。我们认为只要处理好全身基础情况，手术应尽早进行，一般不超过10 d.②修复大小结节和肩袖至关重要：在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色，大小结节和肩袖完整修复是使骨折后的肩关节成为一个无痛的、活动范围接近正常关节的关键，同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础［8］。在置换的11例手术中，我们发现大小结节均有撕脱，肩袖均有损伤，如结节能够重建应尽量用钢丝将其固定于肱骨上，如粉碎后不能重建，则一定要用10号缝合线将肩袖牢固固定于假体孔上，并于外科颈处植骨。通过手术我们发现大小结节特别是大结节的解剖复位不仅是修复肩袖的重要基础，结节复位还可以清晰辨认结节间沟，通过结节和结节间沟可以较准确确定该患者肱骨头的正常后倾角。在肩关节的稳定性中三角肌张力和肱二头肌长头腱也扮演了重要角色，因此手术即使需充分显露也绝不能破坏三角肌止点，同时完整牢固修复肱二头肌长头腱。从结果看11例病人手术后即使早期开展肩关节活动也无1例肩关节再脱位，有1例术后早期发生关节半脱位，分析原因是该例有严重的臂丛神经（腋神经）损伤，三角肌松弛导致，但术后3个月随着腋神经好转和三角肌张力恢复，脱位纠正。这从一个侧面也表明三角肌张力和肩袖的重要性。③选择合适的假体、假体长度和假体后倾角：人工肩关节假体目前有两种，一种是骨水泥型，另一种是压配生物型假体。肩关节和髋关节的最大区别是前者为非负重关节且假体还有拔除倾向，同时肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同，前者为圆型，假体容易旋转。因此肱骨头不同于股骨头置换，为避免肱骨头假体的向上松动和旋转松动，同时也基于肱骨头、颈的粉碎骨折，选择骨水泥型假体是比较适宜的。假体长度选择也很重要，过长容易限制肩关节活动甚至导致撞击肩，过短肩关节不稳导致关节脱位。我们在手术前通过测量健侧肱骨长度，术中通过三角肌张力和修复后肱二头肌长头腱松紧度调整避免过长或过短。肱骨头后倾角有一定变异，通常在25～35不等。我们以30为基准，在术中根据大小结节、结节间沟和前臂纵轴进行调整。注意后倾角过大容易导致后方不稳。④早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复的重要治疗措施。早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量［9］。11例病人由于完整修复了大小结节和肩袖，使重建的人工肩关节成为一个基本稳定的关节，因此术后1周开始被动锻炼，3周主动锻炼。结果表明这11例肩关节功能Constant Functional Score评分和优良率都是较高的。⑤正确看待和处理臂丛神经损伤：肱骨近端骨折并发臂丛神经损伤并非少见，多发生于粉碎性骨折伴肩关节脱位病例，以桡神经、腋神经最为显著，损伤形式多为脱位的肱骨头压迫、牵拉。在我们处理的11例肱骨近端复杂骨折中臂丛神经损伤有2例，均为脱位粉碎性骨折并以桡、腋神经损伤为主。有臂丛神经损伤者，我们建议更应早期手术并同时探查臂丛，必要时行神经松解，对于伤后时间大于7 d者松解更为必要，而且特别注意不要因局部粘连损伤腋动脉。另一个应注意的问题是有腋神经损伤者三角肌松弛，为防止关节脱位可将假体增高1～2 cm。被压迫的臂丛神经解除压迫和牵拉后2～6个月多能恢复，但在此期间主、被动的功能锻炼和肌肉的电刺激治疗也是非常重要的。

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