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【摘要】 本文对现今国内医学院校临床实习生实习过程中存在于医院、学生、老师及制度等几个方面的问题的分析,通过借鉴日本现今的较为完善的医学生临床实习制度,提出几点建议。
【关键词】 医学生;临床实习;日本
【Abstract】 In this paper,the author analyzed several problems about hospital,student,teacher and discipline system in the process of clinical interns of the current practice of domestic medical schools,by referring Japanese system of clinical practice for medical students. A few suggstions were subsequently brought out.
【Key words】 medical students; clinical practice; Japan
近年来,我国的医学教育体系进行了一系列的优化措施,临床实习阶段的教学制度也随之改善。临床实习是医学教育全过程中至关重要的阶段,是理论联系实践、积累临床经验的基础阶段,是由医学生转变为临床医生的关键蜕变过程[1]。然而,尽管临床实习阶段的教学管理体制在不断的完善中,但仍不能否定问题的存在。直面问题,借鉴经验,寻找解决的途径,才是不断进步的根源。
1 目前国内医学生临床实习中存在的主要问题1.1 医院自身问题
临床实习阶段是医学生第一次真正意义上的在实际中运用自己所学的医学知识,实习的医院则是医学生通往合格的临床医生的开端,医院的整体氛围对医学生今后的发展及走向必定有着不可忽视的影响。目前国内有些医学生实习的医院级别不够高,医院科室建设尚未完善,对实习生在实习阶段须在各个科室轮转的要求则无从实现。硬件设施是基石,基石不坚实,大厦越高,危险越大。
1.2 带教老师水平及责任心的问题
医院是实习的大环境,每个带教老师则是直接围绕着实习生的小环境,带教老师在每个细节中都会给实习生潜移默化的影响。目前,实习过程中存在这么一种现象，即大环境与小环境的分离,实习生所在的实习医院为三级甲等医院,而带教老师却是下级医院来进修的进修医生。这并不是否认下级医院医生的水平,但是进修医生本身带着学习任务,一个人的精力是有限的,进修医生在原本就繁重的工作学习中,如果再兼带教老师一职,面对实习生恐怕也只是分身乏术了。其次是年轻的带教医生,年轻的医生在升职、撰写论文、科研等方面有着更多的压力,而且经验又相对不足,若是责任心稍弱,在带教过程中出现不能尽心尽责、忽视临床实习生的教学工作,如与实习生沟通少、查房时不能予以具体的病例讲解、处理患者时忽略实习生存在、不解释处理患者的具体原理、很少进行疑难病例讨论、其他时间也不能进行专题讲座等行为就不难理解了[2]。
1.3 实习生自身的问题
1.3.1 在校期间系统学习的效果。大多数医学生经过在学校的系统学习后,较好地掌握了实习期间所需要的医学知识与相关技能。但不可否认,在失去高考等升学压力后,不少学生对学习产生了懈怠思想。相比高中,大学是个更为自由的环境,自律性较差的学生可能在这个宽松的环境里渐渐降低了对自身的要求,从而导致基础知识掌握不牢固。
1.3.2 对实习重要性认识不够。首先,有些实习生不满实习过程中对其实践操作的种种限制,渐渐失去对实习的热情;其次,有些实习生过高估计自身的能力,认为自己的能力已经足够当一名合格的医生,缺少的只是一份医师资格证书来证明,因而对带教老师的指点不够重视,把实习阶段仅当作课堂的延伸,对于实践操作不够热心。
1.3.3 考研与工作的压力对实习生后期的实习效果的影响。在我国,考研的时间与实习后阶段是重合的,为追求一个领略更全面深层次的医学知识的机会,也为追求一个更好的未来,考研是很多医学生的选择。对于考研的复习,不可避免的占用了很多的实习时间。而对于不考研或者考研失败的学生来说,工作则是摆在其面前的一道坎。准备简历,奔波于各个医院的面试招聘会,实习生后阶段的实习时间也就悄然的流失了。
1.4 患者的配合度
众所周之,医学是一门需要很强操作技能的学科。随着国民素质的普遍提高,患者的维权意识也逐渐增强。由于对实习医生的不信任,不少患者对于实习生的问诊表现得很不耐烦,实习生对其的体格检查等操作更表示坚决反对。在无形之中使实习生的实践机会大大减少,这对实习生的培养是很不利的。
2 日本临床实习的特点
2.1 学制与课程设置
在日本,医学本科教育的标准学制是六年制,采用的是4+2模式,其中四年为临床前教育、两年为临床教育。在课程设置上,自2001年4月起,日本文部科学省颁布了《医学教育模式和核心课程教学内容指南》,结合各院的建议,综合考虑,全面整合课程,精选教学内容,改善教学方法,在很大程度上加重了临床教学部分[3]。
2.2 临床实习
1991年,卫生与福利部临床教育学习委员会提出了允许医学生在临床培训阶段完成某些限制性医学操作的4条基本要求:①应有明确规定避免高度侵害性的操作;②应在指导教师的严格指导和密切监控下进行;③应预先评价学生的临床能力;④应通知患者及其家属并得到同意。委员会还将医学操作进行了如下分类:一级:低侵害性操作,可由一般水平的医学生完成;二级:中等侵害性操作,只能由教师认为有能力的部分学生完成;三级:高侵害性操作,不能由医学生完成[4]。这些规定看似对实习生的操作进行了很多限定,但实质上也保护了实习生实践的权利。
2.3 毕业分配及研究生教育
2002年卫生劳动与福利部颁布了158号法令,自2004年起开始实行2年期毕业后临床培训体系。培训课程设置着眼于使医学生在初级医疗保健与全科医学方面打下扎实的基础,并得到有效的培训。凡2004年4月1日后注册的医生若要从医都必须参加这一培训项目[5]。日本医学教育体系中没有硕士学位,只有博士学位,而且在博士入学之前要求至少有两年的临床工作经验。
3 对我国临床实习阶段的借鉴
3.1 标准化管理
3.1.1 实习医院的选择。制定一个教学医院的标准,给医学生一个良好的起点。在一个好的医院里,实习生接触到的是规范的诊疗操作过程和标准化的管理,这对实习生将来成为一个优秀的医生、医院管理者有着不可忽视的影响。
3.1.2 带教老师的管理。(一)提高全院医生和管理人员对实习生的重视程度,增强带教老师的责任感;(二)定期举办各种教师培训班,如新教师岗前培训班、青年教师培训班、教学查房培训班等,邀请一批学术造诣深、经验丰富的老专家、老教授进行医学教育及教学方法专题讲座[6];(三)制定一个带教老师的奖惩规则,树立典型,对认真负责的带教老师予以奖励,使带教老师默默的付出得到回报,同时激励其他带教老师努力工作。
3.1.3 临床实习准入制度。控制进入临床的实习生的质量,一方面利于医院对临床实习部分教学的安排和管理,另一方面也间接地给医学生增加压力,尤其促使部分自律性较弱的学生加强对基础医学知识和技能的学习。
3.1.4 临床实习操作准则。仿照日本的允许医学生在临床培训阶段完成某些限制性医学操作的4条基本要求,依据我国的具体情况,制定一套允许实习生操作的准则,以保证实习生在实习阶段完成基本的实践操作练习。
3.2 实习与考研工作冲突的解决
这个问题的解决在很大程度上可以效仿日本的模式,对于刚毕业的医学生实行统一的分配,进行一定时间的临床培训,并且只有经过这段时间的培训才有资格参加医师资格考试或者考研。这一措施的实行不仅有效地解决了实习后阶段与考研和工作的冲突,还可以提高正式医生的整体水平,同时使研究生教育的针对性得到提高。
3.3 全民教育
积极开展全民教育,呼吁大家支持临床实习教育的展开。宣传可以从以下两个方面进行:第一,近期安全性。在实习阶段,实习生进行的每一步操作都是带教老师深思熟虑后的结果,而且也都是在带教老师的观察和指导下进行的,其安全性可以得到充分的保证;第二,远期安全性。今天的实习医生在将来的某一天必将成为正式的医生,如果在现在的临床实习过程中缺少实践的机会,得不到锻炼,其临床操作的水平较在校期间很难有显著的提高,这将使其成为一个“理论型”医生。将来当患者单独面对这样的医生时,安全性更值得怀疑。
【参考文献】
[1] 王玲.临床实习存在的问题及应对措施探讨[J].中国民康医学,2009,21(10):1167.
[2] 寇全强,陈丽丽,耿晓松.如何提高临床医学生实习质量[J].医学信息 内.外科版,2009,22(5):466467.
[3] 路振富,孙贺一.日本最新确定的医学教育模式——“核心课程教学内容指南”简介[J].中国高等医学教育,2001,(5):5859.
[4] 金钢,蔡郑东,卓冬兰.日本医学教育的现状分析[J].医学教育探索,2006,5(5):451.
[5] 汪青(编译).日本的医学教育[J].复旦教育论坛,2007,5(2):8488.
[6] 卢芳,曲政海.教学医院构建临床实习保障体系的必要性及其实践[J].青岛大学医学院学报,2009,45(4):397399.doi:10.3969/j.issn.16742257.2010.02.030