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【摘要】 目的 比较非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI)与ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)冠状动脉病变的特点。方法 回顾NSTEAMI与STEAMI患者的临床及冠状动脉造影资料，分析二者的临床特点及冠状动脉病变血管的支数、狭窄程度及侧支循环情况。结果 NSTEAMI组的多支病变率为63.34%，其中大于75%的严重狭窄率为78.33%，侧支循环率为30.00%，三者均高于STEAMI组，而完全闭塞率为8.33%，低于STEAMI组。两组间高血压、糖尿病患病率差异无统计学意义。在病变血管的构成上组间无差异。结论 NSTEAMI的冠状动脉病变程度高于STEAMI，完全闭塞率低于后者，二者具有不同的冠状动脉病变特点。
【关键词】 非ST段抬高型急性心肌梗死;ST段抬高型急性心肌梗死;冠状动脉疾病;冠状动脉造影术
Abstract:Objective To Compare the characteristics of coronary artery lesions of nonSTsegment elevation acute myocardial infarction(NSTEAMI)and STsegment elevation acute myocardial infarction(STEAMI).Methods The Clinical and angiographic data of the NSTEAMI and STEAMI patients were reviewed.The clinical characteristics of both blood vessels and coronary lesion count,degree of stenosis and collateral circulation were analyzed.Results In NSTEAMI group,the rate of multivessel disease(71.00%),severe stenosis(stenosis more than 75%,78.33%),and collateral circulation(31.00%)were higher than those in STEAMI group,while the total occlusion rate was 8.33%,lower than that in STEAMI group.There was no significant difference in prevalence rates of hypertension and diabetes between the two groups.No difference in the composition of the involved blood vessels was found between the two groups.Conclusion NSTEAMI has a severer coronary artery disease but lower rate of complete occlusion than STEAMI.The characteristics of coronary artery disease were different in NSTEAMI and STEAMI.
Key words:nonSTsegment elevation acute myocardial infarction;STsegment elevation acute myocardial infarction;coronary artery disease;coronary angiography
非ST段抬高型急性心肌梗死(non ST segment elevation acute myocardial infarction,NSTEAMI)与ST段抬高型急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction,STEAMI)有不同临床特点与预后,治疗措施亦有所不同,故了解二者冠状动脉病变情况,对指导临床及判断预后有重要意义。本研究通过回顾分析,将两者的冠状动脉病变特点进行比较,观察二者在病变性质、程度方面的异同。
1 对象和方法
1.1 一般资料
2005年8月至2008年8月,经我院行冠状动脉造影的首次发生急性心梗患者78例,其中NSTEAMI组30例,年龄4481岁,平均(59.08±8.30)岁。STEAMI组48例,年龄3578岁,平均(57.81±11.63)岁。
1.2 研究方法
冠状动脉造影在入院当天至10 d内进行。参考急性心肌梗死诊治指南[1,2],NSTEAMI 和STEAMI 均符合下列条件:①持续性胸痛超过30 min;②肌钙蛋白I或心肌酶学明显升高;③心电图显示ST段持续压低>30 min(NSTEAMI)或至少两个相邻导联ST段抬高及典型T波演变过程(STEAMI)。冠状动脉造影结果由固定的两位心内科医师共同分析判断。
每例患者冠状动脉分为左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)四支血管。以紧邻狭窄段的近端和远端的正常直径为100 %,血管狭窄程度以直径减少的百分数表示,分为正常(小于50%)、50%～74%、75%～90%、91%～99%、闭塞(100%,即血流完全中断)。75%以上的狭窄在本研究中定义为严重狭窄。病变血管数分为单支、双支、三支病变,双支以上(包括双支)称为多支血管病变。病变范围分为局限性病变(病变长度小于20 mm)、弥漫性病变(病变长度≥20 mm、一支多处病变、血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状)。侧支循环评估:病变血管远端主干或分支有血流倒灌定义为有侧支循环。
1.3 统计学处理
数据用SPSS 10.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用方差齐性分析及相应的t检验。计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。性别方面,NSTEAMI组男性19例(63.33%),STEAMI组男性41例(85.41%),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。高血压、糖尿病患病率差异均无统计学意义(P>0.05)。既往心绞痛病史差异有统计学意义(NSTEAMI组83.33%,STEAMI组43.75%,P<0.05)(表 1)。表1 患者临床资料
2.2 患者病变血管支数及侧支循环的形成
NSTEAMI组单支、双支和三支冠状动脉病变患者分别为4例(13.33%)、11例(36.67%)和8例(26.67%)。STEAMI组单支、双支和三支冠状动脉病变分别为20例(41.67%) 、10例(20.83%)和12例(25.00%)。NSTEAMI多支病变率高于STEAMI(63.34% vs.45.83 %,P<0.05)。病变血管远端存在侧支循环的患者NSTEAMI组有9例,STEAMI组6例,NSTEAMI组高于STEAMI组(30.00% vs.12.50%,P<0.05)。
2.3 病变血管的分布及范围
在病变血管的构成比上两组差异无统计学意义(P>0.05),均以前降支病变较多见,右冠状动脉次之,左主干最少。弥漫性与局限性病变的构成比在两组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
2.4 病变血管狭窄程度
NSTEAMI组的闭塞率低于STEAMI组(8.33% vs.17.70%，P<0.05)。75%以上的严重狭窄率NSTEAMI组高于STEAMI组(78.33% vs.59.38%，P<0.05)(表 3)。表2 病变血管的分布与病变程度表3 病变血管狭窄程度
3 讨论
急性心肌梗死根据心电图是否伴有ST段抬高分为STEAMI和NSTEAMI。NSTEAMI发病的主要机制是斑块损伤的基础上诱发急性血栓形成[3]。如血栓为非闭塞性,或虽为闭塞性,但其远端已有侧支循环形成,多造成NSTEAMI。随着诊断技术的不断提高,NSTEAMI占急性冠状动脉综合征的比例不断升高,已成为心血管疾病研究的热点和难点。
我们发现NSTEAMI多支病变率及严重狭窄率明显高于STEAMI,这可解释为何NSTEAMI组既往心绞痛症状发生率较高。推论单支血管病变者较易发生STEAMI,多支血管病变者较易发生NSTEAMI。NSTEAMI患者的侧支循环形成率明显高于STEAMI患者,考虑这与病变血管的固定狭窄较重,管腔内血流缓慢、压力低,有利于侧支循环的建立与开放有关。体表心电图上有无ST段抬高及抬高的程度一定程度上取决于心肌对缺血造成的损伤的敏感性及损伤本身的程度。单支血管病变的患者由于其心肌缺乏缺血预适应的保护,故心肌对缺血较为敏感,损伤的程度较为严重。多支血管病变及狭窄较严重的患者由于其梗死前便存在着缺血预适应,故心肌对缺血的敏感程度较低,即使冠状动脉完全闭塞,也可能不出现ST段的抬高。NSTEAMI患者由于其血管闭塞率低于STEAMI,并且有丰富的侧支循环、存在缺血预适应等原因,从而减少了心肌坏死,保护了心功能,这些都可能是NSTEAMI患者ST段不抬高及近期预后较好的原因[4]。
研究发现另有少量NSTEAMI患者冠状动脉造影正常,考虑为在50%以下的轻度狭窄基础上出现新鲜血栓同时合并冠状动脉痉挛引发血管闭塞,冠状动脉狭窄越轻,管壁越薄处越易发生痉挛[5]。随着痉挛的解除,血流重新部分恢复,减少了心肌坏死,表现为NSTEAMI。
研究发现两组急性心梗患者均以男性占多数,但两组在性别的内部构成上略有不同,女性在NSTEAMI的比例高于STEAMI,提示女性患者发生严重冠心病时要警惕NSTEAMI的发生[6]。
曾经认为,NSTEAMI之所以不伴有ST段抬高是因为缺血仅累及心室壁的内层或仅为小范围灶性心肌梗死,梗死面积小,主张以药物保守治疗为主[7]。近年来研究发现对NSTEAMI在入院后早期即积极实施冠状动脉介入治疗优于保守治疗,能明显降低NSTEAMI患者的病死率及再次心肌梗死发生率[8]。因此,有必要对NSTEAMI患者采取较过去更为积极的治疗方案。在药物治疗的基础上,及时采取冠状动脉血运重建,以期改善远期预后[9,10]。
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