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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在胃肠间质瘤诊断中的价值。方法 对经手术及病理证实的43例胃肠间质瘤的临床及彩色多普勒超声诊断资料进行回顾性分析。结果 本组病例分为两组:A组肿瘤<5cm,B组肿瘤≥5cm。A组形态规则,回声均匀;B组呈哑铃状或分叶状,回声不均质,内有不规则无回声区。两组病例彩色多普勒血流分级及RI无显著差异(P>0.05)。胃、结直肠、小肠间质瘤的超声定位准确率分别为:96.0%,83.3%,54.5%.结论 彩色多普勒超声在胃肠间质瘤的诊断中具有重要价值,可为临床治疗方案的选择提供重要依据。
【关键词】 胃肠间质瘤;彩色多普勒超声;诊断
Abstract:Objective To study the value of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors(GIST).Methods Ultrasonography and clinical data of 43 patients with GIST confirmed by pathology and operation were analyzed retrospectively.Results All cases were divided into two groups.Group A,the size of tumor<5cm,presented as heterogenous solid masses with clear margin.Group B,the size of tumor≥5cm,presented as homogenous solid masses in dumbbell or lobulated shape.There were no marked difference between two groups on color doppler level and RI(P>0.05).The location accuracy rate of GISTs on stomach,large intestine and small intestine were 96.0%,83.3% and 54.5% respectively.Conclusion Color doppler ultrasonography is valuable in the diagnosis of GISTs,which is helpful in clinical management.
Key words:gastrointestinal stromal tumors(GIST);color doppler ultrasonography(CDU);diagnosis
自1983年Mazur和Clark首先提出胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumour,GIST)这一概念以来,GIST逐渐被人们所认识,它是一类既不同于典型的平滑肌瘤,也非典型雪旺氏瘤的胃肠道间叶性肿瘤,并且在胃肠道间叶性肿瘤中数量最大。为了进一步探讨GIST的彩色多普勒超声诊断价值,提高临床对此病的认识,我们回顾分析了经手术及病理证实的43例胃肠间质瘤的临床及超声资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2006年1月至2010年5月经手术及病理证实、术前作过超声检查的胃肠间质瘤共43例,其中男性19例,女性24例,年龄3678岁,平均62.5岁。临床症状和体征:单纯腹痛5例,单纯腹部包块7例,腹痛、腹胀伴便血12例,大便次数改变9例,肛门坠胀2例,8例无明显临床症状因超声体检偶然发现。
1.2 仪器和方法
采用ASPEN、GE500和DC6型彩色多普勒超声诊断仪作常规空腹检查,探头频率为3.5～5MHz,必要时受检者口服速溶胃肠超声助显剂(制造商:湖州东业医药用品有限公司,国食药监械(准)2005第3230467号)500ml或通过灌肠的方式注入速溶胃肠超声助显剂10001500ml后再行超声检查。发现肿块后,观察肿块的位置、大小、形态、包膜、内部回声、肿块和毗邻肠腔的关系及周围淋巴结的情况,并用彩色多普勒观察肿块内部及周边血流分布情况,根据Adler半定量标准进行血流分级:0级,病灶内无血流信号;Ⅰ级,少量血流,病灶内见一细棒状血流,长度<病灶的1/2;Ⅱ级,中量血流,可见 1条主要血管,长度≥病灶的1/2,或见 23条小血管为;Ⅲ级,丰富血流,病灶内见4条以上血管。用脉冲多普勒测量血流参数。
1.3 统计学处理
应用SPSS 15.0软件包进行处理。
2 结果
本组病例均为单发,直径2.813.5cm。病理诊断为胃间质瘤25例,小肠间质瘤11例,结直肠间质瘤6例,肠系膜间质瘤1例。根据肿瘤大小和有丝分裂率,可将GIST分为:很低的恶性风险、低恶性风险、中度恶性风险及高度恶性风险,≥5cm往往为中高恶性程度[1],并且当肿瘤生长至长径>5cm,多出现临床症状[2],因此本组病例根据肿块的大小分为两组进行分析:A组肿瘤<5cm,B组肿瘤≥5cm.A组多形态规则呈圆形或类圆形,边界清晰,内部回声尚均匀;B组大多形态不规则,呈哑铃形或分叶状,边界尚清晰,内部回声不均质,可见散在点状、斑块状或小灶状无回声区。但两组病例彩色多普勒血流分级及RI无显著差异(P>0.05),见表1.表1 两组胃肠间质瘤彩色多普勒显像及阻力指数(RI)对比分析本组病例胃、结直肠、小肠GIST的超声定位准确率分别为:96.0%,83.3%,54.5%,见表2.表2 胃肠间质瘤超声定位诊断分析
3 讨论
胃肠道间质瘤是一种间叶性肿瘤,发病率估计为0.68/10000[3]。目前认为GIST可发生于任何年龄段,高发年龄为50～70岁,无明显性别差异。最常发生于胃(60%～70%),其次为小肠(20%～30%),再次为结直肠及食管(5%～10%),还可发生于阑尾、网膜、肠系膜及腹膜后等部位[1]。本组病例胃、小肠和结直肠发生率分别为58.1%、25.6%和13.9%,与之相符。据报道,50岁以上的人群胃肠间质瘤的尸检发现率约50%,但胃镜的检出率不到0.3%,仅10%可有症状,常经X线和胃镜检查或手术中偶然发现[4],现在由于超声的广泛应用,GIST术前的发现率不断提高,本组8/43的GIST为体检发现。
GIST只是胃肠道间叶性肿瘤的一种类型,与平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、脉管肿瘤等胃肠道肿瘤并列,不同的是免疫组化表达CD117染色阳性。GIST约占80%,是消化道最常见的间叶性肿瘤,而平滑肌瘤和平滑肌肉瘤仅占约15%,神经鞘瘤约5%,此外黑色素瘤等<10%。GIST的症状、体征并无特异性。常见症状如腹痛、消化道出血及腹部肿块等。本组病例中,19%因腹部包块就诊,16%无明显症状,65%有不同程度的消化道症状。如何判断GIST的良恶性一直有很大争议,目前倾向于用肿瘤的复发和转移的危险性高低来代替良恶性,认为肿瘤≥5cm,核分裂数≥2/10HPF,表明有复发和转移的高危险性;而肿瘤<5cm,核分裂数<2/10HPF,表明其复发和转移的低危险性[5,6]。基于此,从影像学的角度,本组病例根据肿块的大小分两组进行分析。两组病例的二维特征如形态、内部回声等方面有差异,较大的瘤体可呈分叶状或亚铃状,因坏死、囊性变及出血而内部出现低回声区,但两组病例彩色多普勒血流分级及RI无显著差异。
与其它影像检查方法相比较,胃肠超声助显剂口服或灌肠对比检查优势明显。内窥镜仅可显示胃肠腔病变,对黏膜下病变及腔外病变效果不理想,X线钡餐检查可从整体上显示病变的部位、大小,但对腔外病变显示不理想。对于胃、结直肠间质瘤,采用胃肠超声助显剂口服或灌肠的方法,可显著减少胃肠内气体及黏液的干扰,可以清晰地显示胃肠壁的结构,尤其是胃壁的5层结构:胃黏膜层、黏膜下肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层,因此可对GIST的分型(腔内型、腔外型还是壁间型)作出初步判断,并能较准确地显示瘤体的大小、内部回声、与周围组织的毗邻关系及有无淋巴结肿大。对于小肠间质瘤,口服胃肠超声助显剂效果不理想,定位准确率仅54.5%,可能与其活动度较大有关,但与CT的定位准确率无显著差异[7]。因此,临床上有腹部包块、腹痛或消化道出血等症状的患者,超声检查发现腹腔内有边界清晰、血供丰富的实质性肿块,口服胃肠超声助显剂或灌肠对比检查,胃肠壁无明显增厚,相邻的胃肠腔无明显狭窄改变者,应高度考虑胃肠间质瘤,这与源于胃肠内肿块的“假肾征”有着特征性区别。本组GIST病例,瘤体均大于2cm.对于<2cm的GIST,体表超声的检出率不高。内镜超声可准确区分胃壁的各层结构,显示病变与腔壁的关系,有利于判断肿瘤的来源及浸润的深度[8]。
手术切除是GIST治疗的首选[9],因此术前影像学的检查至关重要。本组病例超声定位准确率令人满意,胃、结直肠、小肠GIST分别达到96.0%,83.3%,54.5%。但GIST复发率极高[10],对于术后复发者可选格列卫(Glivec),通用名甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate),其疗效也被大规模的临床试验所证实。Sandrasegaran等研究显示在格列卫的治疗过程中,胃肠间质瘤的肝转移灶可呈不同程度的囊性变[11]。本组3例肝转移的病例在使用格列卫治疗后转移灶囊性变,其中1例转移灶数量由5个减少为1个。可见,超声可评价格列卫治疗胃肠间质瘤肝转移患者的疗效。
尽管GIST最终的确诊需病理学检查,但超声可对GIST的生长特征、内部结构、血供情况提供重要影像依据,有助于确定病灶的位置[12],同时可提供毗邻关系及有无远处转移等信息,有利于临床治疗方案的选择。图1 胃肠间质瘤声像图表现
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