睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤合并乳房发育

　　1  病历摘要

　　患儿，4岁，男性，杭州萧山区人。因“发现双侧乳房异常增大6个月，左睾丸肿大1个月”，于2003年7月14日收治入院。

　　6月前，患儿母亲无意中发现患儿双侧乳房增大，但无压痛、泌乳，同时伴有异常发育，身高及体重在近期内明显增加。1月前，在浙江某儿童医院就诊，查体左侧睾丸明显增大，呈实质性，结节状，表面不光滑，局部无压痛，精索无肿大，左侧腹股沟淋巴结未及肿大。右侧睾丸附睾正常。诊断为“左睾丸肿瘤”。

　　激素检查：E2 80.37pmoI/L，PRL 14.8ng/mL，戈那瑞林激发试验LH峰值0.5mIU/d，FSH峰值小于0.5mIU/d，提示：下丘脑一垂体轴处于抑制状态。
既往史：患儿足月生产，母乳哺育，按时行预防接种，发病前发育正常。

　　查体：患儿发育较同龄男孩明显提前，全身皮肤巩膜无黄染及色素沉着，头颈、五官正常，喉节不明显，心、肺正常，双侧乳房乳核增生明显，局部无压痛，无泌乳，其余内脏器官查体正常。专科检查：外生殖器无明显发育，左侧睾丸明显增大，约3.0cm×2.5cm×2.0cm，质地硬，表面不光滑，触痛(±)，有沉重感，精索无增粗，腹股沟淋巴结未及肿大。右侧睾丸、附睾正常。

　　血标本：AFP 1.52ng/mL，CEA 0.8ng/mL，CA199 3.38U/mL，TPSA 0.001ng/mL，FPSA 0.001ng/mL，FPSA/TPSA=1，铁蛋白1.7ng/mL，除铁蛋白低于正常，其余均正常。B超：双侧肾上腺正常，后腹膜及盆腔淋巴结未探及。左侧睾丸增大，形态失常，有3.1cm×2.0cm×2.5cm的不均质团块，边界尚清，形态欠规则，未见明显包膜，内部回声不均，可见点状及团块状强光团，内部及周边血流丰富RI：0.79。肿块周边可见半月形正常睾丸组织。精索无增粗，腹股沟淋巴结未触及。对侧睾丸正常。

　　入院后次日，行左睾丸切除术。病理报告：标本外观为灰白色，结节约2.5cm×2.5cm×2cm，切面淡黄色，呈结节状，界清。镜检示：大多边形或短梭形瘤细胞呈脉管状、条索状或片块状排列，浆丰富。部分伴钙红颗粒状，部分透亮，核大小较一致，核分裂相偶见，局部伴钙化。免疫组化：Vim(+)CK广谱(－)NSE(+)A-ACT(+)AFP(－)HCG(－)PLAP(+/－)。病理诊断：睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤。

　　2  讨    论

　　本例病人的诊断为睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤，属性索间质肿瘤中的支持细胞瘤大细胞钙化型(large cell calcifying sertoli cell tumor, LCCSCT)。以下就该病的可能机制、疾病的临床特点和诊断、肿瘤的病理特点及鉴别等作讨论。

　　首先，睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤(LCCSCT)在世界范围内属罕见病。目前，尚无流行病学调查资料和发病模型的建立。但在动物实验的结果中，Shiraishi等观察到了在镉暴露后，大鼠睾丸支持细胞的肝脏金属硫蛋白亚型MT1和MT2基因的mRNA有增加，而其蛋白水平并没有相应增加。冯伟华等的镉诱导试验也得了相同的结果。并由此推论睾丸组织对镉毒性及致癌作用较其他组织更敏感。童建孙等提出大剂量的雷公藤多甙(GTW)，通过抑制支持细胞合成分泌激素的作用，而对大鼠睾丸支持细胞有明显的毒性及致癌作用。本例病人的病史询问及事后追问过程中，其本人和父母并没有雷公藤多甙和镉的暴露史。但仍不排除有环境影响因素的作用。

　　睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤，可发生于任何年龄，但成人为多见。本病通常伴有其他内分泌器官的增生和肿瘤，因此，在临床上，LCCSCT可表现为睾丸肿大、性早熟以及乳房增大，性功能低下，皮肤色素沉着等。本例患儿年龄为4岁，以双乳房增大为第一症状，在就诊后短时期内有睾丸肿块的明显增大和性早熟表现，无色素沉着。根据文献提示30%的LCCSCT与Carney综合征有关，25%为双侧睾丸受累以及仅少数肿瘤直径大于4cm，并有细胞高度异型性及脉管浸润的恶变行为。本例患儿无Carney综合征相关的临床表现，也无双侧睾丸受累。

　　LCCSCT的鉴别诊断，除了患者有睾丸肿块及男性乳房发育的临床表现外，B超和活检有时并不能明确诊断。因此，特征性的病理表现是其鉴别诊断的关键。LCCSCT的病理表现为灰白色或淡黄色结节，常为多灶性。在显微镜下，可见在黏液样的或胶原性的间质肿瘤细胞呈巢状或条索状分布。瘤细胞呈大多边形或梭形，胞浆丰富，部分嗜伊红颗粒状，细胞核圆形，可有明显核仁，核分裂相偶见。有一半的病例，可发生管外或管内肿瘤的局灶性钙化。大细胞钙化型支持细胞瘤的电镜下特点：肿瘤细胞有类固醇合成的特征。胞浆内有大量的滑面内质网和脂滴，细胞连接为桥粒，核周中间丝(Charckt-Bottcher filaments)为LCCSCT的特征。

　　在大细胞钙化性支持细胞瘤的鉴别中，主要与以下三种睾丸肿瘤相鉴别。①精原细胞瘤管状型：首先精原细胞瘤透明的胞浆是由糖原组成的，而支持细胞瘤透明的胞浆是脂质组成。②雄激素不敏感综合征：该类病人睾丸中可有多发的被覆有支持细胞的管状结构结节，且该管状结构间夹杂着间质细胞，而LCCSCT的管状结构中无间质细胞。③隐睾中的支持细胞的结节：在患者的隐睾标本中有支持细胞的管周被覆较厚的基底膜，呈灶状分布。

　　本例患儿的睾丸肿瘤最后经病理诊断为睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤。睾丸的支持细胞瘤在病理上分为三型：典型型、硬化型和大细胞钙化型。近10年来，国内对睾丸支持细胞瘤仅有4例个案报告，其中两例为睾丸支持间质细胞瘤，1例为婴儿的支持细胞瘤和1例成人的支持细胞瘤，明确为LCCSCT病例未见报道；同期，国外多中心的病例报告也仅有10余例。睾丸大细胞钙化型支持细胞瘤绝大多数为良性病变，但本例病人瘤体较大，因此仍有长期随访的必要。

　　(浙江省中医院泌尿科，浙江杭州  310006)

　　(编辑  雷立权)