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摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技巧。方法 应用后腹腔镜行输尿管上段切开取石7例，其中3例曾行ESWL失败，所有病例均经B超及IVP证实为输尿管上段结石。结果 7例手术均取得成功，平均手术时间80min，平均失血30mL，7例均获得随访，随访时间为3-7个月，无并发症发生。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术损伤小、安全有效、恢复快，具有良好的临床应用前景。
关键词：输尿管结石；腹腔镜；取石术
近几年后腹腔镜输尿管切开取石技术在国内得到广泛开展。我科在2005年1月至2005年8月共完成后腹腔镜输尿管切开取石术7例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例，年龄35-55岁，平均42岁。病程2-12个月，平均6个月。左侧3例，右侧4例。所有患者术前经B超、KUB、IVU、逆行肾盂造影，证实输尿管上段结石，近端集合系统扩张，远端输尿管通畅。3例在外院ESWL治疗失败，余病例未经其他治疗。
1.2 手术方法 ①术前常规KUB定位，留置尿管，1例术前经膀胱镜留置双J管至输尿管结石下端。②气管插管全麻。③健侧卧位、垫高腰部、消毒铺巾；于十二肋下缘腋前线(C孔)取一约2.0cm切口，用右手食指进入后腹腔间隙向腹腔侧分离腹膜，置入自制水囊，注水500mL，保留5-10min后取出水囊，置入1.0cm Trocar，缝合固定；腋中线髂嵴上二横指处取一约1.0cm切口(A孔)，置入1.0cm Trocar，十二肋下缘腋前线(B孔) 置入0.5cm Trocar，建立气腹13mmHg，置入0度腹腔镜。④经B、C Trocar置入操作器械，识别腰大肌，切开肾周筋膜，找到肾下极，于肾下极水平腰大肌前腹膜后找到输尿管，游离至输尿管结石段。⑤于结石段中上1/2向近端切开输尿管，取出结石，腹腔镜下经输尿管切口置7 Fr双J管或将预先留置的双J管向上拖置入肾盂，用5-0可吸收线间断缝合2-3针使无漏尿，后腹腔置引流管一根，缝合穿刺口结束手术。
2 结 果
7例手术均取得成功，手术时间60-110min，平均手术时间80min；失血20-60mL，平均30mL。术后1d恢复饮食， 2d后拔除后腹腔引流管，拔管后下床活动，3d后拔除尿管。术后住院5-7d。3周后取双J管。7例获得随访，随访时间为3-7个月。B超、IVU证实患侧肾积水改善，肾功能好转，无输尿管切开处狭窄，治疗效果满意。
3 讨 论
随着ESWL的出现及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步，尤其是诸种技术联合应用使输尿管结石开放性手术取石的比率明显减少。但是长期停留于输尿管内的结石可刺激黏膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹、慢性炎症等可致输尿管炎性狭窄。为及时解除梗阻和感染，挽救肾功能，均应及时手术取石。传统开放性手术创伤大，输尿管上段结石采用输尿管镜操作时容易将结石推入肾盂，而导致手术失败\[1\]。近年来国内后腹腔镜手术得到迅速推广，为输尿管上段结石的治疗增加了一个可选择的手段。我科采用后腹腔镜技术共治疗输尿管上段结石7例，取得满意效果。总结技术要点如下：①三套管的选位：选择B、C两穿刺孔的位置一般要使结石落在以B、C两穿刺孔之中点向头端的延长线上。镜子的照射方向与术者一致，方向感容易掌握，两操作钳的角度使两手位置自然，能够自如操作并有利于缝合。②探查结石技巧：寻找结石及输尿管是手术的关键。术前KUB平片可大致确定结石所在区域。切开Gerota筋膜后，找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织。寻找结石时注意结石上方输尿管多为扩张，结石常位于扩张的输尿管与正常输尿管交界处，当触及结石时有钳碰硬物感。用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围较非结石区为大。③锐性输尿管切开取石：置入刀片时必须在镜子直视引导下进入术区，以免误伤。切开输尿管前用无损伤钳夹住或托起或压迫结石上方输尿管将其固定，避免结石上移并利于切开。切开时于结石区及结石上方之扩张输尿管纵行切开全层输尿管，再用分离钳将结石充分游离后完整取出。结石较小可用抓钳从Trocar内取出结石，如结石较大可连同Trocar一起取出。应用自制的切开刀切开输尿管时所需的时间长，置入刀片有意外损伤的可能，且切开时可能无法固定在统一的切线上，因此我们应用丁字钩行电切开，既快捷又准确。术后随访，未见输尿管狭窄或尿瘘。④输尿管内置管引流技术: 虽然有不放置双J管的报告\[2\]，但我们还是建议留置双J管。其优点是不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄。双J管的放置方法文献报道有两种：①手术前经膀胱镜下患侧输尿管置双J管，术中再将双J管拖入肾盂内；②术中腹腔镜监视下经输尿管切口放置。前者操作麻烦，从置管到拔管前后需3次膀胱镜操作，患者相对痛苦大，费用增加，而且有可能术前使结石上移甚至将结石推入肾盂。后者只需术后行1次膀胱镜拔除双J管。不过腹膜后腔隙小，双J管腔内插入导丝后变直，操作不便，初学者有一定的难度。我们的经验是可以抽出F10导尿管的导芯，从双J管的侧孔插入使双J管变直后，再将变直端向下插入到膀胱内，插入的深度以输尿管切口处仅存1cm的双J管。这时候双J管上端的弯曲段消失，很容易把双J管上端向上插入输尿管内，然后根据输尿管切开处与肾盂的距离，应用分离钳将双J管置入肾盂中。初学者可在结石连同Trocar一起取出后，从C穿刺点置入血管钳，腹腔镜直视，在B孔操作钳帮助下置入双Ｊ管，可减轻置管的难度，节约置管时间。向下置管时有顺畅感，基本明确插入膀胱。⑤输尿管切口的快速缝合技巧：良好的穿刺套管位置和整齐的输尿管切口是快速缝合的基本保证。输尿管切口的缝合用50可吸收带针线。取其针端15cm，稍将针的弧度变直，间断缝合，在近乎垂直情况下把钳在贴近针、线连接段缠绕再打结；操作较简便，线圈一般不会脱落。缝针弧度太大，手臂相对旋转的弧度大；而缝线太长，常找不到打结线头且易使缝线相互套结，不利于操作。我们的经验是可以先用分离钳夹住缝针，持针器将缝线拉直旋转使调节缝针的方向再用持针器夹持。后腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要是：①ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；②不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。后腹腔镜输尿管切开取石术以创伤小、疼痛轻、恢复快等优点已在许多地方广泛开展，效果理想。特别对体外冲击波碎石和输尿管镜技术治疗效果欠佳或失败的输尿管上段结石，采用后腹腔镜输尿管切开取石术是非常有效的手术方法\[3\]。
参考文献：
\[1\]张旭,朱庆国,马鑫,等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18(6):327329.
\[2\]马潞林,黄毅,肖春雷. 后腹腔镜输尿管上段切开取石术 \[J\]. 中国微创外科杂志,2003, 3(4):325326.
\[3\]Skrepetis K, Siafakas I. Laparoscopic versus open ureterolithotomy \[J\]. A Comparative Study Eur Urol, 2001,40:3236.
作者简介：庄志明(1970)，男(汉族)，主治医师. Email: drzzm@sina.com
福建省漳州市医院泌尿外科，福建漳州 363000
(编辑 黄崇亚)