58例偶发性肾癌的临床分析

　　摘要：目的  探讨偶发性肾癌的临床特征、诊治方法和影响预后的因素。方法  回顾性分析偶发性肾癌58例，非偶发性肾癌146例，对两组肿瘤的分期、分级与预后进行比较。结果  偶发性肾癌的病理分期明显低于非偶发组(P<0.01)；而肿瘤病理分级及组织类型无显著性差异(P<0.05)；术后3年、5年、10年的生存率分别为92.4%、83.6%和72.4%，明显高于非偶发性肾癌组(P<0.05)。结论  B超、CT的广泛应用提高了偶发性肾癌的检出率；病理分期低、肿瘤小、早期发现和及早的根治性切除是偶发性肾癌预后好的主要原因。

　　关键词：肾肿瘤；偶发；诊断；治疗；预后

　　我科1989年1月至2005年6月，收治肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)204例，其中偶发性肾癌58例，占同期肾癌28.4%。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  肾癌患者204例，其中因常规体检或因其他疾病检查而诊断的偶发性肾癌58例。男性37例，女性21例，平均年龄61.5岁。其余146例为症状性肾癌组(非偶发性肾癌组)，男性97例，女性49例，平均年龄59岁。主要症状有血尿、腰痛及腰部包块。术前诊断根据B超、CT等影像学方法，最终确诊依据病理诊断。肿瘤分期依据1997年UICC TNM分期；分级按1982年Fuhrman肾细胞癌分级系统；肿瘤直径依据切下标本测量的最大径。统计计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　　1.2  治疗方法  58例偶发性肾癌行根治术55例，肾部分切除3例。146例非偶发性肾癌组行肾癌根治术119例，其余27例因有远处多发转移或淋巴结广泛转移、腔静脉癌栓而采用免疫治疗、肾动脉栓塞、放疗等治疗。

　　2  结    果

　　2.1  病理分期  偶发肾癌组T1期26例(44.8%)，T2期23例(39.7%)，T3a 9例(15.5%)；非偶发性肾癌组T1 6例(4.1%)，T2 38例(26%)，T3a 72例(49.3%)，T3b 8例(5.5%)，T3c 1例(0.6%)，T4 21例(14.5%)。偶发肾癌组的T1-T2期肿瘤比率明显高于非偶发性肾癌(P<0.05)，而T3期肿瘤比率显著低于非偶发组(P<0.01)。

　　2.2  肿瘤直径  偶发肾癌组肿瘤直径2.5-9cm，平均4.8cm，显著低于有症状组4.6-24cm，平均8.4cm(P<0.05)。

　　2.3  病理分级  对36例偶发肾癌和52例非偶发性肾癌行G4病理分级，前者G1 28.7%，G2 52.4%，G3 11.6%和G4 7.3%，后者G1 25.5%，G2 56.8%，G3 9.5%及G4 8.2%。两组各级比率无显著差异(P>0.05)。偶发肾癌组透明细胞癌、颗粒细胞癌、混合细胞癌及梭行细胞癌分别占68%，22%，10%和0%，非偶发性肾癌组分别占62%，26%，9%及3%，各细胞类型比率在两组无显著差异(P>0.05)。

　　2.4  预后  偶发肾癌组3、5、10年生存率分别为92.4%，83.6%和72.4%，显著高于非偶发性肾癌组的70.8%，60.5%和41.8%(P<0.05)。

　　3  讨    论

　　目前认为，因与肾癌无关的泌尿系或全身性症状的原因进行检查时发现的肾癌称为偶发性肾癌。偶发性肾癌并不都是早期癌，与病灶小于3cm和1.5cm的小肾癌和微小肾癌有别\[1\]。偶发性肾癌的明显增多主要与影像技术的发展有关\[23\]。B超是偶发性肾癌的首选及检出率最高的检查方法，能发现直径为0.8cm的肾肿瘤。CT是诊断肾癌最有价值和精确的方法，可以显示0.5cm以上的肿瘤，但必须增强扫描。MRI在判断周围器官有无肿瘤侵犯，静脉瘤栓方面要优于CT。有学者提出在对侧肾功能正常时，根治性肾切除术仍然是治疗偶发性肾癌的标准方法\[4\]。由于偶发性肾癌所占比率较高，近年来对部分偶发性肾癌采取保留肾组织的手术治疗方法，达到了根治性肾切除的疗效，因此保留肾组织的肾部分切除成为一个治疗热点。但是由于可能出现原发肿瘤切除不彻底及肾癌具有多中心性特点，故目前对肾部分切除术的适应证分为绝对适应证、相对适应证和可选择性适应证。同时发生的双肾癌及由于功能上或解剖上的原因行根治性肾切除术后需长期血液透析的肾癌是绝对适应证；由于先天性畸形、肾病等肾功能受损或伴有糖尿病、肾炎、高血压的肾癌是相对适应证；而对侧肾功能正常的早期肾癌，肿瘤≤4cm或肿瘤>4cm然而在解剖上可保证足够切缘的肾癌可选择肾部分切除术或根治性肾切除术。目前对可选择性适应证尚无统一标准，但应以保证患者无瘤生存为第一原则\[5\]。手术经腰部腹膜外入路出血少，不骚扰腹腔及破坏腹膜的抗肿瘤屏障，术后并发症少，同时术中也可以腹膜后预先处理肾蒂血管。有研究报告经腹或经腰入路行根治性肾切除术，手术后生存率无明显差异，但对血管瘤栓的处理及淋巴结清扫则更适用经腹入路\[6\]。本组偶发性肾癌与非偶发肾癌患者均采取全麻插管，侧卧位，经腰第11肋间或11、12肋床入路，切口的选择根据肿瘤的大小和位置而定，对较大肿瘤可同时切除第11和12肋，好的切口选择可保证术中清晰的解剖和轻柔的操作，对术后的预后至关重要。偶发性肾癌的肿瘤分期低、手术切除率高、肿瘤体积小和生存率明显高于非偶发肾癌的主要原因是早期的诊断和治疗。故偶发性肾癌并非是肾癌的一种类型，而只是肾癌未出现临床表现的一个发展阶段。

　　参考文献：

　　\[1\]刘贤奎，刘屹立，刘同才，等. 偶发性肾癌的临床探讨 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1999, 20(8):473474.

　　\[2\]RodriguezRubio FI, DiezCaballero F, MartinMarquina A, et al. Incidentally detected renal cell carcinoma \[J\]. Br J Urol, 1996,78(1):2932.

　　\[3\]Aso Y, Homma Y. A survey on incidental renal cell carcinoma in Japan \[J\]. J Urol, 1992,147(2):340343.

　　\[4\]Reddan DN, Raj GV, Polascik TJ. Management of small renal tumors: an overview \[J\]. Am J Med, 2001,110(7):558562.

　　\[5\]Lee CT, Katz J , Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort \[J\]. J Urol, 2000,163(3):730736.

　　\[6\]Sugao H, Matsuda M, Nakano E, et al. Comparision of lumbar flank approach and transperitoneal approach for radical nephrectomy \[J\]. Urol Int, 1991, 46:4345.

　　作者简介：罗耀辉(1969)，男，江西省吉水人，主治医师，学士. Email:lyh69@hotmail.com   

　　云南省第一人民医院泌尿外科，云南昆明  650032

　　(编辑  刘  华)