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【摘要】 目的 总结高危良性前列腺增生症患者实施TURP治疗的围手术期处理方法和经验。方法 分析93例高危BPH患者围手术期治疗情况。结果 93例患者经充分术前准备，均可耐受TURP术，获得彻底治疗的机会，未出现严重并发症。术后国际前列腺症状评分改善,最大尿流率明显增加。结论 经积极术前准备和正确的围手术期处理，高危良性前列腺增生症患者多可耐受TURP术，获得彻底治疗的机会。
【关键词】 围手术期处理 经尿道前列腺电切术 高危因素 前列腺增生症
经尿道前列腺电切术(transurethal resection of prostate, TURP)的疗效可以同开放性前列腺切除术相媲美，但TURP具有对良性前列腺增生症(BPH)患者手术打击小、术后恢复快、并发症少等优点，因而被广泛应用于临床，成为治疗BPH的首选术式。近年来，我院泌尿外科运用TURP治疗了相当数量合并高危因素的良性前列腺增生症患者，现将近2年来的相关情况和经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2005年9月接受TURP术的高危良性前列腺增生症患者93例，平均年龄73岁。其中合并冠心病者48例(含安装心脏起搏器者2例，长期服用抗凝药物、出凝血时间明显延长者3例)，合并有高血压者40例，合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全的16例，伴有糖尿病患者28例，伴有慢性肾功能不全者12例，其中部分患者身患上述两项或多项疾病。所有患者均有排尿困难病史1-10年，平均3.6年。国际前列腺症状评分(IPSS)平均26.6分(18-35分)，剩余尿量平均95mL(70-460mL)，最大尿流率平均8.6mL/s(5-12mL/s)。
1.2 高危BPH患者TURP围手术期处理方法
1.2.1 冠心病 对不稳定型心绞痛或心电图检查提示冠状动脉供血严重不足及有明显心律失常者，积极进行治疗，心绞痛得到控制、冠状动脉供血改善、心律正常后才可进行手术。有心肌梗死者，应在内科治疗后好转、稳定达6个月方可手术。合并心律失常者应根据不同情况选用不同类型的抗心律失常药物治疗，频发室性早搏，手术危险性较大，应控制后才进行手术；第二度II型或第三度房室传导阻滞者手术危险性大，术中可能出现心室停搏，有阿斯综合征发作的可能，原则上不宜手术，待治疗好转如要手术，最好安置临时起搏器。对已安置心脏起搏器的患者，TUR术前请心内科医师会诊，明确起搏器型号及其各项参数的调节方法，术中注意：①负极板距离心脏至少30cm以上；②尽量缩短手术时间；③有条件时术中请心内科医师台旁监测起搏器运行情况，随时处理异常情况。
1.2.2 高血压病 合并有高血压的患者，术前应将血压控制在165/95mmHg以下并且稳定1周后才考虑手术。血压超过170/100mmHg，发生脑血管意外风险增加3-4倍。
1.2.3 慢性呼吸道疾病及肺功能不全 合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿患者，除胸部X线检查外，还应作肺功能测定和动脉血气分析，了解肺部和肺功能及其代偿情况。要求肺功能最低应达到正常的70%以上，日常活动时无气促者方可考虑手术。
1.2.4 糖尿病 伴有糖尿病患者，予糖尿病膳。术前3-5d开始胰岛素治疗，控制空腹血糖至少要低于10.0mmol/L，可大大减少术中、术后的并发症。控制不满意的患者，宁可转内分泌治疗，待控制好后再考虑手术。
1.2.5 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全者，如由下尿路梗阻引起，术前要留置尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液，待肾功能改善和水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正后再行手术。必要时行血液透析改善肾功能。
1.3 手术方法 腰硬联合麻醉(个别病例全麻)，截石位，TURP高频发生器电切功率为150W，电凝功率为60W，手术时间尽量控制在1h内。以5%葡萄糖溶液低压冲洗膀胱(糖尿病患者改用4%甘露醇)，观察膀胱有无病变，前列腺情况，后尿道长度，精阜位置，一般先行5-7点处电切膀胱颈至精阜前,电切深度达包膜层，使后尿道成一明显通道，然后切除两侧叶、前联合，最后作前列腺尖部切除。个别高危患者前列腺较大者，视全身情况为缩短手术时间可行部分(不完全)切除但应以膀胱颈至精阜前切除并修平前列腺尖部为基础，保持创面平整。术后留置F20-F22三腔气囊尿管，注水40-60mL牵引16-20h，控制前列腺窝活动性出血。
1.4 术后处理 保留硬外麻导管行持续镇痛2d，减轻膀胱痉挛发作。留置尿管，持续膀胱冲洗，1-2d后改膀胱间断冲洗，术后4-5d拔除尿管。采取吸氧、祛痰、扩张支气管等措施保证呼吸道通畅；加强心电监护,早期发现、早期处理合并的心血管疾病，可运用护心血管药物如丹参、果糖二磷酸钠和鲁南欣康等预防心肌梗塞发作。此外术后选用1-2种有效抗生素,预防或控制感染。术后2d后嘱咐患者尽早起床适度活动,防止下肢静脉血栓形成。术后2月内嘱患者注意避免过度活动、禁欲、多饮水、勿用力排大便，多食通便食物如香蕉、蜂蜜，可有效预防术后继发出血和诱发心肌梗死。
1.5 统计学处理 全部数据经SPSS 软件处理，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
93例高危因素良性前列腺增生症患者，经上述准备和处理后均能成功耐受TURP术，顺利度过围手术期,死亡率为零。无1例出现高危因素导致的严重并发症，未发生术中大出血及经尿道电切综合征(TURS)。术后尿道球部狭窄3例，2例经扩尿道治愈，1例行尿道内切开术治愈；急性附睾炎2例，经抗炎治疗治愈；早期暂时性尿失禁8例，经提肛训练1-3周恢复。93例患者随访6-18个月，平均12个月，患者术后排尿困难消失或明显缓解。术后3个月复查国际前列腺症状(IPSS)评分平均7.8分(6-10分)，最大尿流率(MFR)平均20.5mL/s(16-25mL/s)均有明显改善(表1)。
表1 TURP术前、术后情况比较（略）
3 讨论
BPH是老年男性最常见的疾病，其中相当部分BPH患者需行手术治疗。一般认为，年龄大于70 岁及伴有心、肺、脑、高血压、肾功能不全或糖尿病等并发症者应列为高危前列腺增生患者[1] 。这类BPH患者手术风险明显增高。部分高危BPH患者因身体条件所限只能行膀胱造瘘术，从而严重影响老年人的生活质量。
近年来，TURP已成为我国BPH手术治疗的主要手段[2]。我院自90年代初开展TURP术以来，技术不断改进，目前已能运用TURP顺利完成重达120g大小的BPH手术。研究认为我国前列腺增生速率为0.5g/年[3]，理论上，如果仅切除5g前列腺组织，就意味着自然病程推迟10年。为此对高龄及高危BPH患者有作者主张行低容量TURP。并认为与同期标准TURP相比，手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间等都有明显降低。在标准TURP组中，发生与手术相关的并发症有心力衰竭、肺部感染、继发出血、尿失禁、尿道狭窄、膀胱穿孔等。低容量TURP组中无1例出现手术相关并发症[4]。
我们认为，TURP术较开放手术打击小、所需身体条件明显降低、术后恢复快及并发症少，尤其适合需手术治疗的高危BPH患者。只要加强和完善围手术期的准备和处理，大多数高危BPH患者多能承受标准TURP术并可顺利康复。仅个别高危患者前列腺较大者,视全身情况为缩短手术时间可行部分(低容量) TURP。TURP时间与手术并发症的发生有直接的关系，这一点对高危及高龄前列腺增生患者尤其重要。此时电切的部位应以膀胱颈至精阜前切除并修平前列腺尖部为基础并保持创面平整，也没必要按常规一定要切除到包膜。术后必要时若患者情况允许，还可行二次TURP。另外对合并心血管疾患的危重患者，尤其是冬季，术中需给冲洗液适量加温(不超过36℃)对于患者术中术后平稳亦有帮助[5]。
【参考文献】
[1]吴江平,严文兵,董诚,等. 腔内手术治疗高危前列腺增生的临床研究 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(8):391392
[2]秦晓涛,卢一平. 经尿道前列腺电切综合征 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(1):6062.
[3]吴开俊. 中国前列腺增生症治疗现状与展望 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1993, 15(1):1214.
[4]吴士彬,朱海涛,冀荣俊. 低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004,25(3):185186.
[5]付科,曹建国,权建文. TURP治疗高危前列腺增生体会 [J]. 中国现代医学杂志, 2004,14(4):99100.
(编辑 刘 琳)
作者单位：广州市第一人民医院泌尿外科，广东广州 510180