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【摘要】 目的 探讨肾动静脉瘘的诊断和治疗方法。方法 1996年至2006年经超选择性肾动脉造影确诊的6例肾动静脉瘘患者，原发性动静脉瘘5例，获得性动静脉瘘1例；临床表现严重血尿5例，高血压1例。4例行经皮超选择性肾动脉栓塞治疗，2例行肾切除术。结果 4例栓塞后血尿得到控制，随访5个月-8年，均无复发；2例肾切除者血尿消失，血压下降。结论 影像学是诊断肾动静脉瘘的主要手段，超选择性肾动脉造影是确诊的首选方法；动脉栓塞是最佳治疗方法，创伤小、疗效确切，还可最大限度保留患侧肾功能；肾功能丧失者可考虑肾切除。
【关键词】 肾动静脉瘘 动脉造影 栓塞 诊断 治疗
肾动静脉瘘(renal arteriovenous fistula, RAVF)临床少见，以严重血尿为主要表现，自1996至2006年我院共收治6例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例，男2例，女4例。年龄21-62岁，平均42岁。右侧4例，左侧2例。5例突发大量肉眼血尿，伴不同程度的患侧腰部胀痛或绞痛，其中4例因血块致尿潴留，1例表现为持续性难治性高血压伴镜下血尿。查体：肾区叩痛2例，肾区可闻及血管杂音2例，无其他阳性发现。6例均行静脉肾盂造影(IVU)检查，患侧不显影1例。4例行彩色多普勒超声检查，发现肾血管迂曲2例，呈动静脉频谱。2例行磁共振血管成像(MRA)检查均提示肾动静脉瘘样改变。2例行输尿管镜检发现肾盂肾盏黏膜破损并有活动出血。6例均经肾动脉数字减影血管造影术(DSA)检查确诊为肾动静脉瘘。其中5例为原发性RAVF，表现为扩张迂曲血管团，内有多支动静脉瘘；1例为获得性RAVF，伴巨大动脉瘤形成，8年前有肾穿刺病史，分肾功能测定显示患肾功能明显降低。
1.2 治疗方法 4例行超选择性肾动脉栓塞治疗。局麻下经皮股动脉穿刺插管至患肾动脉，造影显示扩张迂曲血管后将导管插至供血动脉，经导管注入栓塞物，其中3例用钢丝弹簧圈(其中1例加用无水乙醇)、1例用明胶海绵。2例行肾切除，其中l例为IVU不显影，行DSA后也未见患肾显影，考虑患肾无功能行肾切除；另l例为合并巨大动脉瘤,分肾功能低下者。
2 结果
4例经栓塞治疗患者肾动脉造影均显示瘘管闭塞，血尿得到控制，4例均出现不同程度的栓塞后综合征，表现为患侧腰痛、低热、腹胀、恶心、呕吐等症状，经卧床休息及对症处理后缓解，无严重并发症。其中2例1个月后复查MRA显示瘘管完全闭合。随访5个月-6年，血尿无复发，无高血压情况。2例肾切除治疗者血尿立即得到控制，对侧肾功能代偿正常。术前检查患肾中无功能肾脏呈花斑状外观，镜下见肾小管内广泛陈旧性积血；合并巨大动脉瘤者术后血压较术前明显下降，但稍高于正常。
3 讨论
RAVF的确切病因不清楚，一般分为先天性、获得性和特发性三类。获得性RAVF占70%-75%，多有创伤、肿瘤、炎症或医源性因素，肾动脉造影表现为单支扩张迂曲的动脉与静脉直接相通，称动脉瘤型RAVF；先天性RAVF约占14%-27%，肾动脉造影表现为多支迂曲的动静脉瘘，称曲张型RAVF[1]。本组5例为曲张型RAVF，1例为动脉瘤型RAVF。
因RAVF的发病原因和病理不同，不同类型RAVF的临床表现不同。先天性RAVF中72%的患者首发症状为肉眼血尿，出现高血压者约20%；获得性RAVF出现肉眼血尿仅为2l%，而高血压占59%，高血压的发生机制可能是动静脉瘘导致瘘远端的肾组织相对缺血，引起肾素分泌增加[2]。由于无明显血尿使获得性肾动静脉瘘的诊断困难，对肾外伤或肾脏手术后不明原因高血压者应考虑RAVF的可能。本组6例中有5例因严重血尿而诊断明确，仅有1例以高血压为首发症状而诊断。
IVU诊断RAVF困难，但可评价肾功能，对治疗方法的选择提供帮助。输尿管镜可明确出血来源，同时还可发现出血部位，对明确病因有帮助，还可鉴别上尿路肿瘤，因此有一定价值。目前RAVF的诊断方法主要是彩色多普勒超声、MRA、CTA(CT血管成像)等，但确诊仍主要依靠肾动脉造影。彩色多普勒超声可以发现动静脉瘘所产生的血流动力学变化，但对仪器及技术水平要求较高。本组有4例患者行彩超检查，其中有阳性发现2例。MRA和CTA是近几年出现的新的检查方法，可清晰显示动静脉瘘。MRA用于诊断RAVF的报道较少，但与血管造影相比更加无创，还可用于肾功能降低和对造影剂过敏者，对高流量的RAVF可显示供应动脉和分支血管，但对于小的供应血管显示不清[3]。本组2例行MRA检查均提示RAVF。目前肾动脉造影仍是诊断RAVF的金标准，尤其是采用数字DSA技术后图像更清晰，可发现很小的动静脉瘘，且在诊断同时可以进行治疗，因此虽然费用高，地位仍无可取代。本组6例均经DSA确诊。
RAVF的治疗目标是消除症状和血管畸形导致的血流动力学异常，同时尽可能保留肾实质功能。本组1例因患肾无功能行肾切除术，另1例肾切除患者为高流量性巨大动脉瘤性RAVF，因肾实质变薄，分肾功能明显下降，行动脉栓塞治疗栓塞物易移位，造成肺栓塞或栓塞正常肾血管而行肾切除术[4]。余4例行经皮超选择性肾动脉栓塞治疗，均获成功。栓塞时一定要注意以下几点：①超选择性插管，只有栓塞至瘘的供应动脉，才能最大限度地保留肾组织。②选择合适的栓塞物，可用弹簧圈、明胶海绵、聚乙烯颗粒、无水乙醇、碘油等。对于先天性肾动静脉瘘，应首选弹簧圈。③要做好复查造影，栓塞供血动脉后可马上造影复查，防止遗漏非主要供应的小血管，只有这样才能确保疗效。
【参考文献】
[1]McAlhany JC,Black HC Jr,Handback LD Jr,et al.Renal arteriovenous fistula as a cause of hyper tension [J]. Am J Surg, 1971 (122):117120.
[2]TaKaHa M, Matsumoto A, Ochi K, et al. Intrarenal arteriovenous malformation [J]. J Urol, 1980 (124):315318.
[3]Tomomoto I, Masato F, Gaku K, et al. Assessment of availability of magnetic resonance angiography in renal arteriovenous fistula [J]. Urol Res, 2004 (32):104106.
[4]Takahiro O, Yoshihiko W, Ken M, et al. Surgery for giant highflow renal arteriovenous fistula [J]. BJU Int, 2006 (97):794798.
(编辑 国 荣)
作者单位：天津医科大学第二附属医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211