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【关键词】 后腹腔镜 右肾 肾移植
腹腔镜活体供肾切取术是目前流行的取肾方法，出于对亲属供肾静脉长度的考虑，腹腔镜活体供肾切除术多倾向于取左肾，我院自2003年7月来开展后腹腔镜活体取肾术23例，其中有5例取右肾，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 供者男2例，女3例，受者男4例，女1例。供受者关系为父子2例，母子2例，姐妹1例。HLA配型：1个位点错配1例，2个位点错配3例，3个位点错配1例。供者术前常规检查均在正常范围，数字减影血管造影显示左肾有2支肾动脉，右肾有1支肾动脉。
1.2 手术方法 5例均取右肾。左侧卧位，三个穿刺点分别取在腋中线髂嵴上方、肋缘下腋前线和腋后线。气腹压力设定为1.73kPa。先在脂肪囊外游离肾脏，再分离出肾动脉，在动脉下方(脚端)找到肾静脉，游离至腔静脉，游离输尿管，尽可能多地保留输尿管周围脂肪组织。打开Gerota筋膜及脂肪囊，游离肾脏，注意保留肾门周围脂肪组织，切断输尿管，远端用7号丝线结扎，此时，肾脏已完全游离，撤除腹腔镜，于腰部纵行切口，长约10cm，直达腹膜后间隙，推开肾脏，暴露肾蒂，在肾动脉根部上两道Hemalock，剪断肾动脉，用Sastinsky钳获取带有下腔静脉片的右肾静脉，迅速将肾脏取出放入冷的器官保存液中，交由修肾组进行修整灌注。受者在全麻下行同种异体肾移植术，术后处理同尸体供肾者。
2 结果
5例供体手术均顺利完成，平均手术时间(104.5±16.2)min，平均出血量(17.4±6.2)mL。热缺血时间平均(137.6±84.1)s，冷缺血时间平均(31.4±17.7)min。肾动脉长度2.5-3cm，肾静脉长度1.8-2.5cm。5例供肾均在开放血流后2min内开始排尿。供者术后恢复顺利，第2天排气开始进食，第3天下床活动，无并发症，肾功正常，第7天出院。受者术后常规使用免疫抑制剂，有3例肾功在第3天恢复正常，2例1周内恢复正常。
3 讨论
腹腔镜活体取肾术是将微创技术和移植技术有机结合。目前大多数移植中心均取左肾，原因是右肾切取较困难，右肾静脉短给移植手术带来困难。尚有报道右侧腹腔镜活体供肾与左侧相比，发生静脉血栓和移植肾丧失功能的几率明显增加，这大大减少了活体供肾的数量。自2003年7月我科开展腹腔镜活体取肾以来，有5例取右肾，效果满意。我们采用腹膜后途径，直接在腹腔外游离肾脏，避开了肠管、肝脏对手术野的影响，暴露更清晰，减小了手术操作的难度。在游离完肾脏和肾蒂以后，先不阻断肾蒂，而是在腰部小切口，在直视下切断动静脉，迅速将肾脏放入冰灌注液中，使热缺血时间明显缩短。在切断肾静脉时，用Sastinsky钳获取带有下腔静脉片的右肾静脉，使静脉长度有所延长。降低了移植手术吻合血管的难度。
CO2气腹对肾血流有明显影响，且随着压力的增加逐渐明显。为减少气腹对肾脏的影响，采取以下措施：①将气腹压力设定为1.73kPa；②提高手术熟练程度，缩短手术时间；③游离好肾脏和肾蒂后，切开离断肾血管，既缩短了热缺血时间又缩短了气腹对肾脏的影响时间。术中尽量减少对肾蒂的刺激，减少动脉痉挛的发生，术中适量增加晶体液和胶体液的输注量，但一般不超过4000mL，既可增加肾血流量，又可避免心衰的发生。5例受者肾功能均在1周内恢复，无肾功延迟恢复发生。
我们通过对5例右肾的切取与左肾相比，无论在手术时间、热缺血时间、术后肾功能恢复时间方面均无明显差异。我们在术中发现较短的肾静脉吻合后不易折弯受压，更有利于静脉回流，其静脉血栓发生率是否会降低还有待于大样本的观察。右肾相对于左肾位置更低，在开放处理肾蒂时更容易暴露。左肾静脉接收性腺静脉和肾上腺中央静脉的血液回流，而右肾则无重要属支，故在处理肾蒂时相对更简单，手术时间也相应缩短。
(编辑 黄崇亚)
作者单位：烟台毓璜顶医院泌尿外科，山东烟台 264000