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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电切术(TURP)发生术后继发大出血的原因与治疗方法。方法 对580例良性前列腺增生(BPH)患者行TURP术，术前查凝血功能、血小板计数，术中注意止血，术后常规止血治疗，膀胱冲洗，术后随访3月。结果 580例仅12例出现继发大出血，二次经尿道止血治愈，无中转开放手术病例，无死亡病例。结论 在TURP手术中，应对患者凝血功能进行全面评估，术中认真仔细止血，术后保持冲洗通畅，若发生继发膀胱出血填塞，应果断手术，首先考虑经尿道二次电凝术，一般均能取得满意疗效。
【关键词】 良性前列腺增生；电切；并发症
经尿道前列腺电切(TURP)是近年在国内开展最为广泛的泌尿外科微创手术，被CUA2006年BPH诊疗指南确定为首选手术方式，前列腺增生手术的“金标准”[1]，但TURP绝非简单手术，技术操作要求很高。我院自1999年以来采用TURP治疗BPH患者580例，其中共有12例因术后继发大出血，膀胱填塞而行二次经尿道止血，12例均获成功，无中转开放及三次手术，无死亡病例。本文就TURP发生继发出血的原因及治疗进行探讨。
1 资料及方法
1.1 临床资料 本组580例，年龄48-87岁，平均72.3岁，均为有症状BPH患者。术前行IPSS评分，直肠指检，B超检查，血小板、凝血功能检查，血小板>80×109/L，凝血功能检查三项均不超过正常值的20%，部分患者行血PSA及尿流率检查，切除组织病理诊断为前列腺癌者不列在本组病例之中。术前常规检查后行经尿道电切术，术后12例患者出现不可自止的出血并膀胱填塞，占2.1%，与付杰新报道的比例相当[2]。此12例患者术前合并高血压者8例，合并糖尿病者2例，合并便秘者5例，发生大出血后均有心率加快、血压下降、膀胱憋胀、冲洗液鲜红至有血块冲出、到冲洗堵塞无法进行、且术中清理出血块均在400mL以上。12例中10例发生在术后24h内，为进行性出血加重，1例术后7d用力排便后出血，另一例术后23d出院，久坐木椅4h后排尿困难出血，二次手术均予输同型红细胞200-600mL不等，术后常规留置导尿管，气囊注水30mL，常规用止血三联(维生素C，止血敏，止血芳酸)，术前因心脏病抗凝治疗者，术后不用止血药。
1.2 方法 本组580例首次手术均连续硬脊膜外麻醉，采用沈大DQ-I型电切操作件，北京贝林DEG电刀，电切功率80-140W，电凝60-90W，5%葡萄糖液冲洗。12例术后出血者，先加快冲冼速度，再调整气囊位置，后用注射器反复抽吸，再用拔血器拔除膀胱内血块，经上述处理无效，二次手术止血。仍采用硬外麻醉，进镜见膀胱内均有大量血块堵塞，视野不清，直接用ELLICK冲洗器冲洗不能吸出，先将镜体在血块中摆动，以打散部分凝血块，再用ELLICK冲吸，ELLICK弹力球要轻捏轻放并适时调整鞘口位置，在吸出部分血块后即顺利清除全部血块，后寻找出血点，先用电切环推掉原创面覆盖血膜。有些血膜推净后迅即形成，此处多有活动小动脉出血，本组有4例膀胱颈部小动脉出血，2例12点位小动脉出血，3例患者进镜时已找不到出血点，血块清理完冲洗即转清，1例弥漫性渗血行“地毯式” 电凝止血，前列腺窝腺体残留，切除残余腺体找到出血小动脉后电凝止血2例，遇较大血管出血，先调整镜面距出血点距离和水流速度，伸出电切环，于血管开口正中顶部电凝。若不止，可在其旁边或顺血管源方向电凝多可达止血效果，所有二次手术均达冲洗液清亮方退镜结束手术。
2 结 果
本组12例，均经二次经尿道电凝止血成功，术后未再发生大出血，无中转开放手术、无因出血膀胱造瘘病例、无死亡病例。
3 讨 论
TURP是目前泌尿外科最为普及的微创手术方法，然而出血仍是电切手术的最常见问题，轻者影响手术过程、延长时间，增加失血量和输血机会，重者导致视野不清，切除困难，或引起副损伤，甚至手术效果不佳。但术后继发较多出血则较少，约占2%，我们认为应从术前、术中、术后三个环节控制和预防。
术前主要对患者全身情况、凝血功能进行评估，并调整服用的药物，如服用阿斯匹林则应暂停。
术中止血是关键，对于动脉出血，要随时止血，对膀胱颈部出血要认真查找，静脉出血可以压迫止血，若发现明显静脉出血，要尽量控制水压和手术时间，结束后以气囊压迫止血，预防出血和水吸收过多。尿管可用胶布固定于大腿内侧，膀胱刺激症状用双氯酚酸钠栓直肠放置效果良好，术后亦要避免诱因：大便干结、活动过度、骑自行车、久坐、饮酒等。术后少的出血经冲洗、对症治疗就可解决，较多出血则要保证冲洗管畅通，并根据冲洗液颜色调整冲洗速度。术后24h内大出血主要是由于术中未能完全切除腺体、膀胱颈切除不规则或过多、创面不平整导致未能彻底止血，气囊注水少或前列腺窝大，气囊进入前列腺窝致压迫效果不佳也是出血的重要原因。李传刚认为术后24h内大出血主要是因为前列腺窝继发感染或伴有腹压增高，如便秘和重体力活动[3]。若出现膀胱填塞症状，要迅速确定治疗方案，更要注意患者生命体征和全身情况；若患者出现休克症状，应尽快建立静脉通路，输液输血；若通过冲洗抽吸等简单办法仍不能清理膀胱内血凝块，应果断二次手术，止血过程也要不慌不忙，以免引起周围组织损伤。
另外，立止血的应用也应慎重。由于术后出血多为动脉出血，单靠止血药物难以达到良好的止血目的。本组一例患者术后冲洗液较红，经肌注、静滴立止血后，很快出现大量血凝块，导致膀胱血块堵塞而手术。本组12例患者有8例出现在开展此项手术的前100例病中，提示止血技术牢靠是关键。
对于膀胱填塞是开放手术还是内镜下止血，翟兴龙认为：没有内镜不能控制的出血[4]，对比开放手术用纱条填塞前列腺窝或经前列腺窝止血，伤口愈合延缓，术后需住院及留置尿管时间长；用内镜止血者，并发症少，术后效果立竿见影。当然仍有再次出血的可能，但开放手术同样存在此问题，且创伤大，此法同样可用于开放前列腺手术后出血。我们通过对本组病例分析认为，继发出血完全可用内镜二次成功止血，不必造瘘和开放手术。王善堂认为二次手术清除凝血块后可放置膀胱造瘘管[5]，我们认为仍可用三腔尿管冲洗引流。
综上所述，在TURP中，防治出血，关键在手术中彻底止血，但若发生较严重的术后出血，在稳定全身情况的同时，应首选经尿道内镜下电凝止血，而非开放手术止血，术中可不放膀胱造瘘管，术后仍用三腔尿管引流冲洗。
【参考文献】
[1]那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 良性前列腺增生诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社, 2006:29.
[2]付杰新，谢光宇，陈永华. TURP术后继发性大出血15例分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2004, 9(1):3839.
[3]李传刚，潘柏年. 经尿道前列腺电切术并发症的防治 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(6):477478.
[4]翟兴龙.经尿道手术 [M]. 天津：天津科技翻译出版公司, 1999:225.
[5]王善堂. 经尿道电切汽化治疗前列腺增生症时术中术后大出血的防治 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(1):5253.
作者单位：(陕西省第二纺织医院泌尿外科，陕西咸阳 712000)