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【摘要】 目的 提高偶发性前列腺癌的诊断和治疗水平。方法 回顾性分析1996年1月-2004年9月收治23例偶发性前列腺癌病例临床资料。病理报告前列腺腺癌18例，未分化癌5例。A1期16例，A2期7例。17例行双侧睾丸切除术，4例行根治性前列腺癌手术，2例内分泌治疗。结果 22例获随访9月至8年，A1期15例中11例无瘤存活，A2期7例中3例无瘤存活。结论 偶发性前列腺癌预后与分期有关，应积极治疗，疗效满意。
【关键词】 前列腺肿瘤 偶发性肿瘤 诊断 治疗
偶发性前列腺癌(incidental carcinoma of the prostate gland, ICPG)是指术前诊断良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)，而行前列腺摘除术或经尿道前列腺电切术后，在切除的标本中，经病理学诊断为前列腺癌的疾病。我院自1996年1月-2004年9月共发现ICPG 23例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组23例，年龄53-87岁，平均67.5岁，病程3月-8年。临床症状为尿频、排尿困难、尿流变细和急性尿潴留等下尿路梗阻症状。其中伴血尿7例。入院前口服保列治和(或)哈乐14例。直肠指诊按标准分度前列腺增生Ⅰ度4例，Ⅱ度7例，Ⅲ度12例，均未扪及结节。术前腹部B超检查及膀胱镜检查证实BPH。术前常规前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)检查。结果PSA 1.24ng/mL 19例，PSA 4-10ng/mL 4例。PSA增高4例术前行前列腺6点穿刺活检，病理诊断为前列腺增生。国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)平均27.1±5.5，最大尿流率(maximum flow rate, MFR)(6.2±3.0)mL/s。MRI检查9例未见明显异常。
1.2 方法 行耻骨上经膀胱前列腺切除术10例，行经尿道前列腺电切术(transurethral resecting prostate, TURP)术13例。术后病理报告前列腺腺癌18例，Gleason分级1-4级，Gleason评分2-8分，平均4.44分；未分化癌5例，Gleason分级3-5级，Gleason评分5-10分，平均7.40分。根据JewettWhitmorceProut系统分期，A1期16例，A2期7例。A1期16例中，14例施行双侧睾丸切除术，2例拒绝双侧睾丸切除术者予药物全雄激素阻断治疗(LHRHA诺雷德皮下注射+国产氟他胺口服)，A2期7例中，4例行根治性前列腺癌手术，其余3例因不适合根治性前列腺癌手术(年龄较大、一般情况较差、预期寿命<10年中至少一项),予双侧睾丸切除术，双侧睾丸切除术在病理确诊后1周内完成，术后加服国产氟他胺,对于术后3例广泛骨转移、血清PSA达60-400ng/mL之间、骨痛症状严重者采用钐153乙二胺四甲撑膦酸(153SMEDTMP)治疗。
1.3 统计学方法 应用SPSS统计学软件分析测定结果。
2 结 果
本组23例中，1例随访7月后因迁居失访(A1期，双侧睾丸切除术+国产氟他胺口服治疗，术后7月一直无瘤存活)，其余随访9月-8年。A1期16例中，1例失访，1例药物全雄激素阻断治疗者，因经济原因未能坚持用药，开始治疗18月后死于广泛骨转移，4例双侧睾丸切除术+氟他胺口服治疗者，分别于12月、17月、29月、31月死于心血管疾病、广泛骨转移 、糖尿病并发症、脑血管疾病，其余均无瘤存活。A2期7例中,未分化癌5例，其中3例行根治性前列腺癌手术，1例于术后20月死于脑血管疾病，2例行双侧睾丸切除术+氟他胺口服治疗，1例术后16月死于心梗，1例术后18月死于广泛骨转移，余2例无瘤存活；A2期7例中，非未分化癌2例，1例行双侧睾丸切除术+氟他胺口服治疗，术后11月死于广泛骨转移,1例行根治性前列腺癌手术，现无瘤存活。临床无瘤存活者，血PSA随访均在正常范围。临床广泛骨转移者，血清PSA达60-400ng/mL。
3 讨 论
ICPG约占临床诊断前列腺癌的25%[1]，欧美国家发病率达10%-20%，国内约4.9%[2]。有关前列腺癌与前列腺增生的关系，顾方六[3]认为两者可能无关联。本组发现ICPG的发生率为4.4%(23/527)，与国内文献报告(4.9%)相仿[2]。
根据Whitmorce分期，所有的ICPG均属A期，Jewett[4]发现A期前列腺癌中有的处于静止潜伏状态，多数不出现临床特殊病症，而有的则具有低级的生物学潜能，容易局部复发，甚至出现转移症状,所以建议A期肿瘤进行亚分期，其中A1期肿瘤体积小，分级低，临床呈良性表现；A2期肿瘤体积大，分级高，临床进展快。
ICPG与一般临床发现的前列腺癌不同。常规用于诊断前列腺癌的方法如直肠指检、PSA测定、经直肠B超或其他影像学检查,甚至前列腺穿刺活检等均难以提供诊断ICPG的线索或依据，而只有在组织学上才能对其辨别。本组23例患者术前均采用直肠指诊、PSA测定、腹部B超及膀胱镜检查，且对4例PSA增高患者行前列腺6点穿刺活检,均未能诊断出前列腺癌。因此ICPG主要依据病理组织学的发现，常规的病理组织学诊断有可能出现漏诊，而采取连续切片方法可提高ICPG的诊断率。Murphy[5]发现采样重量与ICPG的诊断率相关联；Newman[6]则将TURP的全部组织片进行组织学检查,结果ICPG诊断率有明显的提高；而国内董国勤等[7]将较小的前列腺(<10g)和TURP组织片做全部标本组织学检查，可以提高ICPG的检测率和诊断率。我院病理科采用常规的病理组织学诊断，本组发现ICPG发生率为4.4%，略低于国内文献报告的4.9%[2]。
目前对ICPG的治疗方法仍有争议，一般认为，ICPG多数起源于移行带，即发生前列腺增生的部位，行前列腺摘除术或经尿道前列腺电切术，均可切除增生的前列腺组织，也切除了病灶。因此,除了低分化和大体积腺癌，即根据国际抗癌联盟TNM分期T1b期或根据JewettWhitmorceProut系统分期A2期癌有复发或转移外，一般预后良好，发展为临床癌或转移的机会不多。另外，近一半患者发现前列腺癌后，在因前列腺癌死亡前就已死于其他原因，因此多数学者主张根据JewettWhitmorceProut系统分期A1期前列腺癌不需要过于积极的治疗，应等待观察、密切随访,发现复发或转移时再相应处理[8]。周志耀等[9]总结30年前列腺癌的治疗，认为根据JewettWhitmorceProut系统分期A2期与根据JewettWhitmorceProut系统分期B1期前列腺癌是根治性前列腺癌手术的最佳适应证，术后5年生存率83.3%。因此,对于年龄较轻(<65岁)、全身情况较好及预期寿命>10年者,应首选前列腺癌根治术[10]。至于以前提倡的乙烯雌酚(DEC)类的雌激素,非但没有确切的资料能证实对肿瘤有明显抑制作用,反而增加了患者心血管的并发症。放疗适用于年龄较大或根治术有危险、预期寿命<10年者[10]。一般认为,放疗对ICPG的效果还不能十分肯定,我们认为在有局部复发时，可以用放疗作为进一步治疗的手段。内分泌治疗包括去势术(双侧睾丸切除术)、雌激素治疗、促黄体释放激素增效剂(LHRHA)治疗及雄激素治疗等,其对雄激素依赖性肿瘤细胞疗效肯定，临床上的难点是雄激素依赖性肿瘤细胞和雄激素非依赖性肿瘤细胞的区分。本组A1期均行双侧睾丸切除术+氟他胺口服治疗或全雄激素阻断治疗，5年生存率超过65%；A2期中根治性前列腺癌手术者除1例于术后20个月死于脑血管疾病外，其余3例均无瘤存活，对于因不适合根治性前列腺癌手术者，也行双侧睾丸切除术+氟他胺口服治疗，相对效果较差。钐153乙二胺四甲撑膦酸(153SM-EDTMP)治疗仅用于对骨转移时缓解症状的手段。
PSA在诊断前列腺癌时有较高的敏感性，但无特异性。PSA可作为对前列腺癌治疗效果的监测指标。特别是术后6个月内的随访最为重要，如PSA迅速大幅度上升，揭示预后差。而放射性核素可以发现早期骨转移的征象。ICPG的预后一般均较好。血PSA、经直肠B超引导的腺体活检和TURP在ICPG患者的随访中最有临床价值。邓宏伟等[11]认为，肛门指检在前列腺癌的诊断中有重要价值，但肛门指检存有主观性，与检查者的主观经验有关，病理检查结果常发现肛门指检有分期过高或过低的情况,而我们认为肛门指检对ICPG的诊断相对价值不大。
【参考文献】
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\[3\]顾方六. 前列腺癌的流行病 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1997, 18(1):5862.
\[4\]Jewett HJ. The present status of radical prostatectomy for stajes A and B prostate:cancer urol clin \[J\]. North Am, 1975, 2(1):105108.
\[5\]Murphy WM, Dean PJ, Brasfield JA, et al. Incidental carcinoma of the prostate: How much sampling is adequate \[J\]? Am J Surg Pathol, 1986, 10(4):170176.
\[6\]Newman AJ, Graham MA, Carlton CE, et al. Incidental carcinoma of the prostate at the time of transurethral resection:Importance of evaluating every chip \[J\]. J Urol, 1982, 128(6):948952.
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\[9\]周志耀,戴玉田,郑世广,等.根治性前列腺切除术治疗前列腺癌 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1993, 14(3):163165.
\[10\]杨扶波，董杰昌. 偶发性前列腺癌 \[J\]. 中国临床医生, 2002, 30(5):5051.
作者单位：扬州大学临床医学院泌尿外科，江苏扬州 225001