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【关键词】 腹腔镜技术 泌尿系肿瘤
腹腔镜手术的出现给外科学界带来了前所未有的冲击，从此微创的概念进一步拓展。自Clayman及其同事于1991年施行世界首例腹腔镜肾切除术以来，在短短的十余年时间内，腹腔镜手术已涉及泌尿外科绝大部分领域，泌尿系统肿瘤也不例外，而且手术适应证逐渐拓宽，并发症逐渐减少，临床效果令人满意。本文就腹腔镜治疗泌尿系统肿瘤及其目前存在的问题做一介绍。
1 泌尿系统肿瘤腹腔镜手术的现状及存在的问题
1.1 腹腔镜肾上腺切除术(LA) LA于1992年由Gagner等首次报道。目前在许多泌尿外科研究所LA已成为治疗肾上腺肿瘤的首选术式。
手术适应证目前认为除了侵犯到邻近器官的较大的皮质腺癌以及转移性嗜铬细胞瘤外，即使有腹部手术史者，都能行LA。最常见的适应证是醛固酮瘤、无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、Cushing氏病。对切除肿瘤的大小，目前比较一致的观点是6-8cm。也有切除较大肿瘤的报道。肾上腺部分切除也有少数报道。门诊腹腔镜手术已有人尝试。针式腹腔镜已用于较小肿瘤。
并发症依不同作者确定的标准不同，发生率在2.9%-20%。最常见的为出血，占40%；其次为周围器官损伤，占6.4%；切口并发症13%；感染3%；其他的包括血栓、泌尿系统及心肺并发症等[1]。中转开放率平均为3.6%，常见原因为出血、恶性肿瘤侵犯血管、黏连、肥胖、器官损伤等。
LA有4种手术入路，即经腹腔前入路(ATA)、经腹腔侧入路(LTA)、经腹膜后侧入路(LRA)和经腹膜后入路(PRA)。采用何种方法，要根据肿瘤特性、肿瘤大小以及术者的经验来决定。一般来讲，较小的肿瘤可采用经腹膜后入路，而较大肿瘤、嗜铬细胞瘤则需经腹腔入路；对小儿则多采用经腹腔入路。初学者还应先从经腹腔入路学习开始。
LA手术效果良好，与开放手术比较，多个报道认为术中失血量、术后止痛剂用量、并发症、住院时间腹腔镜组均少于开放组[1]。对有激素分泌功能的肿瘤(嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、Cushing氏病)，腹腔镜手术显示明显优越性，术中血流动力学指标平稳，术后血压绝大部分可降至正常或易于用药控制。
对于肾上腺原发性、继发性恶性肿瘤腹腔镜治疗有争议，但已有多篇手术成功的报道。目前观点是术前检查肿瘤超过6cm，有潜在的恶性倾向，可行LA，但手术必须由经验丰富的医生操作，如果发现肿瘤突破腺体外，要不失时机地转为开放手术。
1.2 腹腔镜根治肾切除术(LRN) 外科手术目前仍然是治疗肾细胞癌最主要的手段。而腹腔镜根治肾切除术在全球范围的许多泌尿外科研究所已成为标准治疗方法，与开放手术相比具有围手术期并发症少、止痛剂用量少、住院时间短、康复快等优点。
施行LRN应不仅考虑肿瘤大小，临床分期更为重要。因为后者还包含有关肿瘤侵犯程度的信息。目前一致的观点认为T1、T2期肿瘤可行LRN。手术应遵循开放手术原则，即充分分离肾脏前应阻断肾蒂。除非局部淋巴结增大，切除淋巴结是不必要的[2]。对T3期肿瘤技术上可行，但病例报道尚少。所以，随着手术经验的积累，对无淋巴结及远处转移的高分期肿瘤也可施行LPN[3]。当切除7-8cm的肿瘤时，采用经腹途径要优于腹膜后途径，前者更容易、更安全。一项前瞻性、随机对照研究比较这两种途径，认为肿瘤过大对腹膜后操作有影响[4]。
手术入路有经腹腔和经腹膜后两种。各种入路均有利有弊，甚至有时依术者所好，但最终目标是一致的，即手术顺利，降低并发症。最近一项前瞻性研究表明，经腹与经腹膜后入路LRN，除手术时间前者较短外，其余指标无异[5]。手助腹腔镜可作为普通腹腔镜与开放手术的桥梁，学习曲线短，适用于腹腔镜初学者以及肿瘤较大者。多项研究显示腹腔镜手术的平均失血量100-300mL，中转开放率0-8.5%(原因多为血管损伤和内脏损伤)，并发症发生率在8%-34%之间，与开放手术相比无明显差异[6]。一组67例T1-2期肾癌患者行腹腔镜根治性肾切除术经长期随访(中位随访期73月)，并与同期开放组54例(中位随访期80月)比较，结果显示5年和10年存活率无明显差异[7]。
1.3 腹腔镜肾部分切除术(LPN) 随着非侵入性影像检查的广泛应用，发现偶发癌、早期癌的几率增加，治愈率也显著增加。但因肿瘤小，施行根治性肾切除术会造成“过度治疗”的结果。肾部分切除术应运而生。1993年McDougall等施行世界首例LPN治疗肾肿瘤。
LPN的绝对适应证是孤立肾或双侧肾肿瘤、以及并存其他可能将来影响肾功能的疾病如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、结石患者。目前，患侧肿瘤≤4cm，对侧肾功能正常亦为手术指征。随着技术进步，许多难度较大的手术均能实施LPN(如同侧肾脏多个肿瘤、位于肾门附近的肿瘤等)。而且已有手助腹腔镜、机器人辅助LPN切除肿瘤的报道。近年来，LPN用于晚期转移性肿瘤免疫治疗前的减体积手术(cytoreductive surgery)也有少量报道。
LPN的第一不足是止血，由此出现了多种不同止血方法(包括材料、工具、方法)。随着技术的进步，手术适应证逐渐拓宽，越来越接近开放手术适应证。LPN可不阻断肾蒂，通过电灼止血。该方法只适用于外生性、小于2cm的肿瘤。而非外生性肿瘤因涉及血管和集合系统需要阻断肾蒂。术中缺血时间长是LPN的另一不足之处，即使术者经验极其丰富，热缺血时间也要30min左右，若是初学者，时间则更长。Desai对179例LPN患者(其中包括15例孤立肾患者)评价热缺血对肾功能影响，结果显示热缺血时间不超过30min对肾功能基本无影响；但年龄大、术前有氮质血症者肾功能受损几率增加，热缺血时间超过30min者尤为如此[8]。为了最大限度地保护患肾功能，目前有三种肾脏冷却方法：冰屑表面覆盖、经集合系统灌注冷盐水以及经动脉灌注方法，但均有利弊。所以迫切需要一种简单、可靠、快速的方法以满足术中肾低温要求。并且如何评价手术对患肾功能的影响也很重要。如何把握肾低温和肾缺血程度，都需要进一步深入研究。
腹腔镜技术治疗泌尿系统肿瘤的现状与问题
多个报道显示LPN与开放手术或LRN效果相似。Gill等比较100例LPN与100例开放手术结果，LPN组热缺血时间长于开放组；虽然泌尿系统并发症多于开放组，但总体并发症两组无明显差异。而其他指标开放组均不及LPN组[9]。Ramani等分析了最初200例LPN患者并发症情况，33%患者发生至少一种并发症，其中术中占5.5%，术后占12%，迟发并发症15.5%。泌尿系并发症占18%，非泌尿系占15%[10]。所以LPN为一较复杂手术，需相当熟练的腹腔镜重建技术经验。
综合多个报道，手术切缘阳性率在1.2%-3.5%之间[11]。而防止切缘阳性率最重要的是保证术中无血视野。术中超声也是一辅助手段。一组100例患者至少随访3年，未发现局部及操作孔道肿瘤复发。与开放手术结果相似[12]。但目前尚未见更长的随访资料。
1.4 腹腔镜肾输尿管全长切除术 Clayman等于1991年首次报道腹腔镜术式。该术式中的肾切除术与一般肾切除无异，主要在远端输尿管的处理上。目前常用的有三种方法[13]。
开放术式：历史最悠久，所以应用比较广泛。此方法基本与开放手术处理远端输尿管的方式相同，于肾脏切除完成后进行。从肿瘤学的观点看，该术式仍然是最可靠的处理远端输尿管的方法之一。不足之处是有误伤对侧输尿管开口之虞；不能保证切除彻底；肥胖患者、有盆腔放疗或手术史者难度加大。
腹腔镜经膀胱分离结扎术：优点是切除完全，但技术复杂。禁忌证为输尿管远端或壁内段肿瘤、有膀胱过度活动症、既往有盆腔放疗史者。
腹腔镜下GIA吻合术：优点是泌尿道未切开，肿瘤播散机会减少。盆腔放疗史及愈合欠佳患者均可应用此法。不过远端输尿管、输尿管口及膀胱壁内段肿瘤禁用。
各方法分别与传统开放手术相比肿瘤复发情况相似。各方法之间相比发现GIA组切缘阳性率要高于其他方法[14]。所以对远端输尿管处理目前还没有一种方法占绝对优势，而是各有优劣。总体上讲，开放术式应用最广，疗效也经过时间考验，其他术式病例尚少，随访时间也不长，尚需时间检验。
1.5 腹腔镜根治性膀胱全切除及尿流改道术 世界首例根治膀胱全切除及尿流改道术于1995年报道。由于体内尿流改道难度较大，完全根治膀胱全切除及完全体内尿流改道术于2000年方在2例患者中实施。之后，各种肠道代膀胱术式均可由腹腔镜辅助于体内进行。而且已有机器人辅助手术的报道。
Basillote 等比较同期腹腔镜(13例)与开放手术(11例)，在手术时间、失血量、并发症两组相似；而腹腔镜组止痛剂用量少，术后恢复快[15]。
多数报道该术式手术时间仍较长，一般均在7h以上。膀胱切除术本身并发症并不多，并发症主要集中在尿流改道。克利夫兰医疗中心一组21例患者均于体内行尿流改道，6例发生严重并发症，占29%；9例并发症较轻，占45%。前者均需再手术[16]。由于该手术复杂，因此限制了其广泛应用。而且至今超过20例的报道还很少，随访时间较短，还没有前瞻性研究，手术效果评价为时尚早。
1.6 腹腔镜前列腺根治切除术(LRP) 随Schuessler 1997年报道世界首例腹腔镜前列腺根治切除术后，大量临床报告相继报道。该术式已成为治疗前列腺癌的一种重要手段。
手术入路包括腹膜内入路和腹膜外入路。究竟采用何种入路，取决于医生的经验。手术时间已随着经验的积累从初期的7h余缩短到近期的2h。Rassweiler等比较开放和腹腔镜手术，结果显示手术时间开放组短于早期腹腔镜组，但与后期腹腔镜组无明显差异，术中出血及并发症发生腹腔镜组优于开放组，但并发症种类两组不同。留置导尿时间开放组长于腹腔镜组，术后控尿能力及切缘阳性率相似[17]。并发症发生率的报道相差很大，为3.6%-34%。随着手术经验的增加，并发症明显减少[18]。一项多中心研究总结了中转开放手术的原因[19]，670例手术中有13例中转开放(1.9%)，最常发生于分离前列腺尖部(38%)、精囊后部(31%)。最主要原因是不能继续行腹腔镜手术，其次为损伤邻近组织及高碳酸血症。不过并未发现中转开放对术后性功能及控尿能力有何影响。
多个研究结果表明切缘阳性率在11.4%-26.4% [20]。一项涉及1000例患者的前瞻性研究，平均随访12个月，手术切缘阳性率为19.2%，与之前大规模开放手术所述的切缘阳性率相仿。临床分期、病理分期越高、Gleason评分越高、术前PSA越高，则切缘阳性率越高[21]。
绝大多数报道术后1年控尿能力在80%以上。Salomon等[22]报道235例腹腔镜手术术后1年不用尿垫已达90%。他们随后研究表明，尽管与开放组相比1年后控尿能力相仿，但腹腔镜组控尿能力恢复要早于开放组[23]。
勃起功能恢复与很多因素有关，如术前情况、年龄、术中神经血管束保护程度(双侧、单侧还是未保护)、是否用药、随访期限(恢复需数月至数年)。国外报道在58%-83%之间。
机器人辅助前列腺根治切除术的出现为腹腔镜手术开辟了一片新天地。它可以明显缩短手术时间，而且使腹腔镜手术初学者易于掌握手术技巧。手术可通过经腹膜内、外入路。至于手术效果与普通腹腔镜相比，有作者认为并未显示出其有何优越性，而且价格昂贵，维护复杂[24]。LRP开展时间并不长，其疗效如何，还需长期随访。
1.7 腹腔镜腹膜后淋巴结切除术(LRPLND) 腹膜后淋巴结切除术(RPLND)一般主要用于睾丸肿瘤分期，多个报道认为LRPLND是临床Ⅰ期和淋巴结肿大较小的Ⅱ期睾丸肿瘤唯一可选择的术式。有人将Ⅰ期非精原细胞瘤行L RPLND与开放手术比较，结果相似。不过总体来讲，该类手术例数较少，还需长期随访。
2 对泌尿系统肿瘤微创手术的思考
目前人们广泛接受的“微创外科”概念基本上是指小的皮肤切口，但是微创外科的含义远不只于此。而应该是内稳态、应激、免疫、麻醉和手术时间及心理等五方面最大程度减少损伤的综合。
2.1 内稳态 内稳态描述了维持内环境稳定的自我调节过程。手术作为创伤的一种，可以引起机体的应激反应，从而影响内稳态。所以微创泌尿外科手术应使内稳态受影响程度减轻到最低。
2.2 应激 应激是机体在各种内外环境因素刺激下出现的非特异性全身反应。外科手术即为一应激原。所以从应激的角度来讲，微创泌尿外科手术应减轻手术引起的应激反应。
2.3 免疫 大量临床和实验研究资料表明，各类创伤和手术后，机体发生可逆性的免疫功能改变，主要表现为细胞免疫功能损害，以T淋巴细胞改变为主。在致伤因子(手术)的刺激下，伤后数小时内就会出现炎症反应。手术创伤引起的炎症反应主要是为了机体防御功能，然而当炎症反应过于强烈时反而对机体有害。炎症反应和免疫反应两者关系密切。从机体受到手术创伤开始，直到愈合，整个病程的发生发展都与免疫系统功能状态密切相关。所以，微创泌尿外科手术应减轻手术创伤引起的炎症反应。
Novitsky等[25]通过对急性炎症反应，细胞介导的免疫应答，腹膜局部免疫功能和对肿瘤影响等多方面的综合分析，认为腹腔镜手术在对免疫功能的影响上具有优势。Gitzelmann等[26]通过测定延迟型过敏(DTH)皮肤反应和对肿瘤的排异能力，比较了腹腔镜和开放手术对机体细胞介导的免疫应答的影响，得出了同样的结论。
有关报道认为腹腔镜手术可能增加切口的肿瘤转移，并认为和气腹使腹膜内的免疫功能改变有关。Neuhaus等[27]研究认为CO2气腹可能通过降低pH值从而抑制腹膜内巨噬细胞功能。Hajri等[28]研究发现肿瘤的生长和蔓延不受手术方式的影响而改变，但一半的腹腔镜组大鼠发生切口处肿瘤转移。他们认为腹腔镜手术对细胞免疫的作用有两重性，相对于开放手术，早期对整体的免疫有增强作用，其机制不明；而对腹膜局部的免疫有抑制作用并促进切口肿瘤转移的发生。
2.4 麻醉和手术时间 微创泌尿外科手术要求临床上应尽量缩短手术时间以减轻对机体的刺激，从而减轻机体的应激反应，有利于术后机体的康复。所以，我们在术前一定要掌握好适应证，否则可能造成手术时间延长而增加了术后机体的创伤，这将得不偿失。
2.5 心理 微创泌尿外科手术应使患者在精神上和心理上受到的创伤降低到最小。
总之，腹腔镜治疗泌尿系统肿瘤，有些已成为标准术式，但有些仍在探索发展之中，如何提高手术治愈率、降低并发症，如何衡量一种术式是否优于开放手术，除了手术技艺的提高、器械的完善和改进，还需要长期的随访、多中心大样本的研究以积累经验。通过对微创泌尿外科的再认识，微创应具有最佳的内环境稳定状态、最轻的应激反应、最轻的炎症反应、最短的麻醉和手术时间、最小的心理创伤。
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(编辑 胡爱玲)
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，浙江杭州 310003