后腹腔镜肾切除术的临床应用(附30例报告)

【关键词】  肾切除术；腹腔镜；腹膜后

     腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟，多数肾脏切除手术可通过腹腔镜途径完成，而腹膜后腹腔镜因其独特的优势更成为手术入路的首选。我院2002年10月至2007年2月共开展后腹腔镜肾切除术30例，疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组30例，男17例，女13例，年龄25-70岁，平均42.6岁。其中肾盂输尿管结石伴重度肾积水20例，肾萎缩4例，肾结核2例，肾癌4例。肾良性疾病术前检查患肾均无功能或功能严重受损，而对侧肾功能正常，既往无肾、输尿管手术史，其中肾结核患者术前正规三联抗结核药物治疗3周-2个月且术前检查血沉正常；肾癌直径均<5cm，检查未见肿瘤浸润或转移。所有患者术后均经病理检查证实。

    1.2  手术方法  气管插管全麻，留置导尿。根据齐琳等[1]报道的方法制作后腹腔。三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜。首先观察后腹腔的解剖结构，然后行患肾切除术。如为肾良性疾病，用电刀切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，巨大肾积水患者可先行放水减压。于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位，上钛夹离断，沿其向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动静脉，分别用4道钛夹钳夹后离断，或用直线切割吻合器离断肾蒂，切除患肾。如为肾癌，先游离肾蒂，结扎肾动静脉，再连同肾周筋膜及脂肪囊一并切除。标本从肋下缘腋后线切口向下延长取出。最后创面置引流管，关闭穿刺孔。

    2  结    果

    本组30例手术均成功，无中转开放手术。手术时间92-270min，平均148.7min；术中出血量40-880mL，平均256mL，2例术中输血200mL和400mL；术后第1天即可进食，2-3d拔除后腹腔引流管，3-4d即可下床活动，3-5d拔导尿管；术后住院时间5-11d，平均7.8d；术中和术后未发生严重的并发症。术后随访1-51个月，2例肾结核患者症状消失，4例肾癌患者未见肿瘤复发或转移。

    3  讨    论

    1990年Clayman等[2]报道首例腹腔镜肾切除的成功，成为腹腔镜在泌尿外科应用的里程碑。1992年Gaur等[3]设计了腹膜后气囊分离器，并于第2年采用该装置进行了腹膜后途径肾切除。但因肾脏的解剖位置特殊，腹腔镜肾切除术发展相对缓慢。

    熟悉后腹腔的解剖结构是手术的关键。以腰大肌为标志，向上内侧解剖、打开肾周筋膜即可显露肾周脂肪，继续向深处分离可达肾表面，找到腰大肌和肾下极后可在二者间寻找输尿管。输尿管的显露又有助于肾动、静脉及肾盂的解剖。所以，经腹膜后入路是安全可行的，建立有效的后腹膜间隙是手术成功的关键。

    我们认为后腹腔镜肾切除术难点是肾蒂的暴露和肾血管的处理。我们体会：由肾脏背侧入路，在肾门处分离肾周筋膜时，为避免损伤肾血管应该沿肾动脉的走向钝性分离脂肪组织。分离肾动脉时注意以电钩打开血管鞘，游离长度至少达15mm。动脉游离清楚后如肾静脉暴露困难，可先行切断肾动脉，减少手术野的出血，便于肾静脉及其分支的解剖处理。切断肾静脉前注意先行切断肾上腺中心静脉、生殖静脉等重要分支。

    腹腔镜肾切除的适应证包括：①肾脏良性病变，包括各种原因所致的无功能性肾萎缩、肾积水、多囊肾和肾结核等，其中肾结核因周围组织黏连严重，术中出血多，应视为相对禁忌证，若黏连未超出肾囊，同样可进行手术；本组2例肾结核，术中见肾与肾囊黏连紧密，但肾囊与周围组织黏连不明显，手术同样顺利完成，我们由此认为经积极的抗结核治疗和合理的选择病例，部分肾结核患者也可采取腹腔镜手术；②肾实质肿瘤，包括体积较小的良性肿瘤及局限于肾被膜以内的恶性肾肿瘤，一般认为肾肿瘤直径应<5cm，Gill等[3]主张对临床TNM分期为T1N0M0和T0N0M0期的肿瘤均可行腹腔镜手术，因为瘤体较大或为恶性时，表面血管丰富，术中出血较多，操作不易成功；随着腹腔镜手术器械的改进和经验的积累，手术的适应证亦在逐渐放宽，目前我院选择的病例均为5cm以内的小肿瘤；有人认为肾恶性肿瘤由于存在切除不彻底及癌细胞扩散种植的危险，应视为绝对禁忌证；我们认为，腹腔镜手术由于气腹为整体压迫，血管、淋巴管更易受压，而由于操作对肿瘤的局部挤压明显减少，因此扩散种植的可能性反而较少，本组4例肾癌患者随访期间未见肿瘤的转移和种植；③局限于肾盏及肾盂内的肿瘤、输尿管上段肿瘤和严重输尿管反流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者，均可施行本手术。

    综上所述，后腹腔镜下肾切除术具有损伤小、住院时间短及术后康复快等优点，适用于多种肾良、恶性疾病。

【参考文献】
  \[1\]齐琳，祖雄兵，张旭，等. 后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(3):172173.

\[2\]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laproseopie nephrectomy：initial case report \[J\]. J Urol, 1991, 146(2):278282.

\[3\]Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitorescopy: use of new device \[J\]. J Urol, 1992, 148(4):11371139.

\[4\]Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: The Cleveland clinic experience \[J\]. J Urol, 2000, 163(6):16651670.

作者单位：浙江省台州医院路桥院区泌尿外科，浙江台州 318050