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【关键词】 肾盂输尿管连接处梗阻；腹腔镜；肾盂成形术
2002年6月至2006年6月，我们采用腹腔镜辅助体外肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)23例，结合了开放手术与腹腔镜手术的优点，创伤小，手术时间短，恢复快，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组23例，男14例，女9例。年龄7-47岁，平均26岁。左侧15例，右侧8例。B超检查23例均有不同程度肾积水，集合系统分离2.0-4.8cm，平均3.0cm，其中3例患者并发肾结石。23例均行腹部平片(KUB)加静脉尿路造影(IVU)检查，显影良好者12例；显影差或不显影者11例，其中8例行逆行肾盂造影(RGP)检查，3例行磁共振水成像(MRU)检查，确诊为UPJO。
1.2 手术方法 术前B超定位肾盂输尿管积水扩张所到达的部位，找出腹壁至病变最短距离处，做出标记作为手术一戳口位置并备切口延长用。术前置尿管。气管插管全麻后，取健侧卧位，腰背部与床面成70°角，抬高腰桥，使腰部垫高。常规消毒皮肤，铺无菌巾及大孔单，取患侧麦式点切口，长约10mm，切开皮肤及筋膜，用巾钳提起腹壁，穿刺针垂直刺入腹腔，注水及抽吸成功后，充CO2气体，压力12-14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，建立气腹，拔出穿刺针，置入10mm Trocar并进腹腔镜。于腹腔镜引导下分别于患侧锁骨中线肋缘下1cm及术前定位标记处作5mm及10mm切口，并置入Trocar，打开结肠沟侧腹膜，推开结肠，暴露腰大肌，分离肾下极肾周筋膜，游离肾盂及上段输尿管，可见病变部位以上扩张，病变部位狭窄，用鞋带将病变部位通过术前定位处Trocar向外提，抽出Trocar，将此戳口延长1-2cm，放出气体，将病变部位提出戳口外，肾盂及输尿管分别缝线悬吊并作为标志线，剪除多余的肾盂壁及梗阻部位的输尿管，伴有肾结石者，用取石钳取石并给予肾盂冲洗，3例患者皆取石顺利。在输尿管近端外侧纵行剪开约1cm，将输尿管与肾盂用5/0可吸收线吻合，内置双“J”管1条，再将输尿管置回原位，经麦氏点戳口留置腹腔引流管，缝合各戳口及固定引流管，手术结束。术后2-3d拔除腹腔引流管，7d拔除尿管，4-6周经膀胱镜取出双J管。
2 结 果
本组23例手术均获成功。23例均为原发性管腔狭窄。手术时间为45-85min，平均62min；术中出血量10-50mL，平均28mL；术后住院7-8d，平均7.2d。术中术后无脏器损伤、尿漏及感染等并发症。术后17例随访3-20个月，平均12.5月，经IVU检查，显影明显改善，吻合口无梗阻。B超提示9例患者肾积水消失，8例集合系统分离较术前减少8-27mm，平均12mm。
3 讨 论
离断式肾盂输尿管成形术在UPJO的手术治疗中适应证广，远期效果好，称作治疗UPJO的“金标准”[1]。但开放手术切口长，创伤大，术后卧床时间长，康复慢，并发症多。随着近年腹腔镜手术在泌尿外科领域的广泛应用，此术式亦较多的应用于腹腔镜手术中，疗效满意，创伤小，恢复快，劳动力影响小，但由于腹腔镜下手术灵活性及准确性较开放手术差，操作空间小，尤其是在腹腔镜下肾盂输尿管的吻合及双“J”管的置入，是手术的关键及难点。因此，单纯腹腔镜肾盂成形术，手术操作时间长，加重了麻醉、气腹及手术操作对患者的机体应激、免疫及内环境的干扰。国外报道腹腔镜肾盂成形术手术时间为119-258min[23]，国内张大宏等报道100-210min[4]。同时单纯腹腔镜肾盂成形术在肾盂输尿管吻合过程中容易出现输尿管撕裂、对位不准确、缝合后扭转、吻合口狭窄、尿漏等并发症[5]。特别是对初学者来说，学习周期长、难度大，不利于此项技术的推广应用。
我们采用腹腔镜辅助体外肾盂成形术，结合了腹腔镜手术和开放手术的优点，即首先在腹腔镜下充分游离肾盂及输尿管上段，然后将术前定位处戳口延长1-2cm，将病变部位提出戳口外，再按照开放手术方式行狭窄段切除、整形、双“J”管放置及肾盂输尿管的吻合。创伤与开放手术相比明显减小，操作灵活性及准确性相同于开放手术，手术时间明显短于腹腔镜手术，术中亦避免了腹腔镜下操作容易出现的输尿管撕裂、吻合不对位、扭转、吻合口狭窄或尿漏等并发症。此术式避难就易，对初学者学习周期能够明显缩短，值得临床上推广应用。
我们在为患者行腹腔镜辅助体外肾盂成形术过程中体会如下：①小儿或较瘦者相对容易将病变部位提至戳口外。肾外型肾盂容易游离提出戳口外，肾内型肾盂由于狭窄部位距肾门相对较近，提至戳口外较困难。②戳口位置的选择非常关键。我们体会，仅根据造影或磁共振水成像位置确定病变部位体表投影位置有时不够准确，应再行术前B超检查，确定狭窄部位，找出病变部位至腹壁的最短距离处作为一处戳口位置并给予标记备手术用，这样增加了戳口位置的准确性，减小了术中延长切口的创伤。③一般将肾盂及上段输尿管充分游离后都能将病变部位提至戳口外，若长度不够，可继续向下游离输尿管，但有时狭窄部位距肾门较近时，需适当游离肾脏。④病变部位提至戳口外时，应处于相对松弛状态，当张力太大时，手术切除狭窄部位则两断端容易回缩至腹腔内，同时不利于手术吻合。
总之，腹腔镜辅助体外肾盂成形术结合了开放手术与腹腔镜手术的优点，使手术创伤减小，手术时间缩短，手术操作难度降低，术后恢复快，住院天数减少，效果满意，值得临床推广应用。
【参考文献】
\[1\]OReilly PH, Brooman PJ, Mak S, et al. The longterm results of AndersonHynes pyeloplasty \[J\]. BJU Int, 2001, 87(4):287289.
\[2\]Soulie M, Thoulouzan M, Seguin P, et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty with a minimal incision: comparison of two surgical approaches \[J\]. Urology, 2001, 57:443447.
\[3\]Gettman MT, Lotan Y, Roerhborn CG, et al. Costeffective treatment for ureteropelvic junction obstruction: a decision tree analysis \[J\]. J Urol, 2003, 169:228232.
\[4\]张大宏,余大敏,丁国庆,等. 腹腔镜下肾盂成形术 \[J\]. 中国内镜杂志, 2006, 25:306307.
\[5\]Klingler HC, Remzi M, Janetschek G, et al. Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of ureteropelvic junction obstruction \[J\]. Eur Urol, 2003, 44:340345.(编辑 国 荣)
作者单位：山东省东营市人民医院泌尿外科，山东东营 257091