点击显示 收起
【摘要】 目的 观察腹膜和膀胱黏膜重建犬黏膜剥脱输尿管的组织病理学变化。方法 成年杂种犬18条，随机分3组，制作输尿管黏膜剥脱模型后，重建组黏膜缺损处分别予膀胱黏膜或腹膜植入，对照组仅留置输尿管支架管，术后10周将犬处死，取重建段输尿管作病理学检查。结果 对照组损伤段输尿管腔明显狭窄或闭锁，未见黏膜生长。膀胱黏膜替代组黏膜生长良好，其中1条犬重建段输尿管上段轻度扩张，重建段狭窄不明显。腹膜替代组腹膜组织消失，重建段见新生移行上皮，输尿管腔均无狭窄。结论 腹膜或膀胱黏膜可作为输尿管黏膜剥脱后重建的理想修复材料。
【关键词】 输尿管；膀胱黏膜；腹膜；重建
随着输尿管镜技术的迅速发展，其在泌尿外科中的应用越来越广泛，随之而来的则是其并发症不断出现，其中包括少数严重并发症。输尿管黏膜剥脱是输尿管镜术中最严重的并发症之一，处理颇为棘手，目前尚无特别理想的治疗方法。我们利用腹膜和膀胱黏膜重建犬黏膜剥脱输尿管，对其组织病理学进行观察，从结构方面了解两种重建方法的疗效。
1 材料与方法
1.1 实验动物与材料 健康成年杂种犬18条，雌雄不限，体重12-15 kg。随机分成腹膜替代组和膀胱黏膜替代组以及对照组，每组各6条。输尿管支架管为特制，规格：F5，L200。
1.2 实验方法 动物称重。1%戊巴比妥钠静脉麻醉(30 mg/kg)，固定，备皮，1∶1 000新洁尔灭酊消毒手术区域。选择经腹正中切口，进腹后打开后腹膜寻找输尿管，左右侧随机。游离一侧长约5 cm中段输尿管，沿长轴剪开输尿管壁，将该段输尿管黏膜层小心完整剥离。①腹膜替代组：取小块膀胱顶部腹膜返折处的薄层腹膜，修剪成约0.6 cm×5 cm大小的长方形，以输尿管支架管为轴心，脏面向内，5-0肠线连续缝合成管状。将输尿管支架管放入输尿管腔，调整腹膜管位置，使其刚好位于输尿管黏膜缺损段。5-0肠线将腹膜管两端与输尿管黏膜残端吻合固定。间断缝合输尿管肌层和浆膜。②膀胱黏膜替代组：取健康膀胱黏膜制成游离的膀胱黏膜管，大小、方法同腹膜组，输尿管黏膜缺损处采用膀胱黏膜替代。③对照组：黏膜剥脱后不做任何处理，直接留置输尿管支架管。
术后青霉素160万u静脉滴注，每天1次共3 d，术后8周打开腹腔经膀胱取出输尿管支架管。术后10周将犬处死。大体观察重建侧肾脏、输尿管形态，取重建段输尿管作组织学观察，HE染色，光镜下观察。
2 结 果
18条犬全部健康成活。
2.1 对照组 手术侧肾脏增大，肾盂积水扩张明显，重建段输尿管僵硬，切面仅见极细小输尿管腔或完全闭锁，上段输尿管扩张；镜下观察显示输尿管腔完全闭锁或严重狭窄，周围大量纤维组织增生(图1)。
2.2 腹膜替代组 手术侧肾脏形态大小正常，肾盂无积水扩张，输尿管无明显狭窄及扩张段，腹膜替代部分输尿管壁稍增厚，脏面有黏膜覆盖。光镜下见腹膜组织消失，重建段管腔完全由移行上皮覆盖，并形成星状黏膜皱襞。新生的移行上皮7-8层，排列规则；黏膜下层少量纤维组织增生，可见许多新生血管(图2、图3)。
2.3 膀胱黏膜替代组 手术侧肾脏形态大小正常，其中1条上段输尿管外径稍有增粗，管腔内膀胱黏膜与输尿管黏膜连接处局部隆起。部分输尿管外周被结缔组织包绕，切面显示该处管腔无明显狭窄，管壁增厚，管腔内被覆完整黏膜。光镜下见输尿管腔内被覆完整的移行上皮，黏膜形成皱襞突向输尿管腔，部分上皮空泡样变性，黏膜与黏膜下层结合紧密，新生血管明显(图4、图5)。
3 讨 论
输尿管黏膜剥脱是输尿管镜术中最严重的并发症之一，其直接后果可导致输尿管闭锁。但目前对这一并发症的处理尚无理想对策。李逊等［1］报道的广州地区输尿管镜术中发生的22例输尿管黏膜剥脱中，5例作了即时肾切除。目前临床上对>3 cm的输尿管黏膜剥脱的处理方法主要有输尿管膀胱瓣成形术、肠代输尿管、自体肾移植等。这些手术方法创伤大、操作复杂，并发症多，输尿管重建后动力问题更是至今尚未解决的难点。
腹膜由于结构简单，具有强大的修复功能，且取材便捷，材料来源充足，作为一种自身修复和重建材料在泌尿道重建领域已有广泛研究。1978年Hutschenreiter等［2］首先报道了利用兔游离腹膜替代膀胱壁。1989年Büyükünal等［3］采用鼠腹直肌腹膜瓣行膀胱外翻矫正术，术后1周移植物内层被膀胱移行上皮覆盖，证实了腹膜可以在泌尿环境中存活。1996年Shaul等［4］采用兔游离腹膜管替代尿道治疗尿道下裂，效果满意，组织学检查显示最终腹膜间皮细胞完全被尿道上皮细胞替代。南勋义等［5］利用游离腹膜片替代输尿管全层缺损，发现腹膜可以存活，术后6周间皮消失，但未见尿路上皮细胞生长，管周无新生神经肌肉组织。我们的结果显示腹膜替代缺损输尿管黏膜后能转化为移行上皮，有效恢复输尿管黏膜连续性，重建后效果满意。有关腹膜转化为尿路上皮的机制目前尚不明了，可能为周围上皮爬行长入或化生所致［4,6］，有待进一步研究。
选择膀胱黏膜是因为膀胱黏膜与输尿管黏膜同为移行上皮，理论上前者能作为后者的理想替代材料。作为修复材料，膀胱黏膜更多被应用于治疗尿道下裂或复杂尿道狭窄［7-8］，而在输尿管重建中的应用国内外尚未见报道。本研究结果显示将膀胱黏膜植入输尿管黏膜缺损处，对输尿管进行重建总体效果满意。其中5条犬重建段移行上皮生长良好，并与黏膜下层紧密结合，输尿管无明显扩张段。1条犬重建后输尿管上段轻度扩张，考虑可能为所取膀胱黏膜过长致黏膜连接处管腔稍狭窄引起。
本研究表明，一旦发生长达3 cm以上的输尿管黏膜剥脱，单纯留置输尿管支架管无明显疗效，必须及时外科干预。我们通过组织病理学观察，证实了腹膜及膀胱黏膜可作为输尿管黏膜的理想替代材料，该研究为临床上探索治疗输尿管黏膜剥脱方法提供了有力的实验依据。
【参考文献】
［1］李逊，曾国华，陈文忠，等. 输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会 ［J］.中华泌尿外科杂志, 2004, 26(6):431.
［2］Hutschenreiter G, Rumpelt HJ, Klipple KF, et al. The free peritoneal transplant as a substitute for the urinary bladder wall ［J］. Invest Urol, 1978, 15(5):375-379.
［3］Büyükünal SN, Kaner G, Celayir S. An alternative treatment modality in closing bladder exstrophy: Use of rectus abdominus muscle flap-Preliminary results in a rat model ［J］. J Pediatr Surg, 1989, 24(6):586-589.
［4］Shaul DB, Xie HW, Diaz JF, et al. Use of tubularized peritoneal free grafts as urethral substitutes in the rabbit ［J］. J Pediatr Surg, 1996, 31(2):225-228.
［5］南勋义，陈兴发，张学斌. 输尿管段再生与替代材料动物实验 ［J］. 中华实验外科杂志, 1995, 12(4):213-214.
［6］Nannil L, Vallasciani S, Fadda G, et al. Free peritoneal grafts for patch rethroplasty in male rabbits ［J］. J Urol, 2001, 165(2):578-580.
［7］Li LC, Zhang X, Zhou SW, et al. Experience with repair of hypospadias using bladder mucosa in adolescents and adults ［J］. J Urol, 1995, 153(4):1117-1119.
［8］Ozgk Y, Ozgür Tan M, Kilciler M, et al. Use of bladder mucosal graft for urethral reconstruction ［J］. Int J Urol, 2000, 7(10):355-360.
作者单位：上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080