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【摘要】 目的 探讨后腹腔镜联合尿道电切镜在肾盂癌根治术中的应用。方法 采用腹腔镜联合尿道电切镜，经腹膜后途径，对25例肾盂癌患者行肾、输尿管、膀胱部分切除术。结果 25例均获得成功，手术时间150-255min，平均200min，术中及术后无明显并发症发生，术后平均住院4.8d，随访5-38个月，4例肿瘤复发。结论 后腹腔镜联合尿道电切镜治疗肾盂癌具有损伤小、恢复快、对腹腔干扰少的特点，是一种微创、安全有效的治疗方法。
【关键词】 后腹腔镜；肾盂癌；经尿道电切镜
2003年8月至2007年1月，我们对25例肾盂癌患者实施后腹腔镜联合经尿道电切镜行肾、输尿管、膀胱部分切除术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例患者中男16例，女9例，年龄55-70岁，平均62岁。以血尿为首发症状诊断肾盂癌者18例，7例系体检发现。左侧10例，右侧15例。所有患者均行超声、IVP、CT和(或)MRI、逆行造影、全胸片、尿脱落细胞(查到癌细胞8例)检查。未见有合并膀胱癌者，影像学检查未见明显远处转移灶。术后病理证实为肾盂移形细胞癌。病理分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级6例、Ⅲ级1例。临床分期：T1N0M0 22例，T2N0M0 3例。
1.2 手术方法 全身麻醉，健侧卧位，腰桥抬高，于腋后线12肋下缘2cm处切开一小切口，通过此处手指钝性分离出腔隙，将腹膜推向内侧，放入自制气囊充气500mL，扩张3-5min，在手指引导下在腋中线髂棘上缘及腋前线12肋下分别穿入10mm Trocar，冲CO2气体。腋中线穿刺点置入30°观察镜，另外两穿刺点放入器械进行操作。首先在肾脏下极处腰大肌表面找出输尿管将其游离一段后用锁扣夹夹闭。然后从肾脏背侧沿腰大肌向上分离至膈下，向下分离至肾下极，注意观察肾动脉搏动位置，仔细分离肾门处组织，用超声刀或电凝钩小心游离肾蒂周围的组织至完全显露肾动静脉，用锁扣夹分别夹闭肾动静脉后，用超声刀将其切断。观察断端无出血，将肾脏完全游离下来。将输尿管与其周围组织游离，在此视野尽量向下分离至髂血管水平。将腋前线的穿刺点切口弧形向盆腔方向延长至5-7cm(根据肾脏的大小及患者的胖瘦决定)。将肾脏及Gerota筋膜、肾周围的脂肪组织装入标本袋内，一并从切口取出。经扩大切口用手将输尿管下段钝性分离至膀胱壁外侧。将肾脏用无菌贴膜贴在切口处，改截石位，重新消毒铺无菌单，用电切环将患侧输尿管开口周围2cm膀胱组织全层切除，直至看到膀胱外脂肪组织，周围的黏膜行电烧灼，将整段输尿管及部分膀胱从切口取出。留置导尿管及腹膜后引流管，关闭切口。
2 结 果
本组25例手术均获成功，手术时间150-255min，平均200min，术中平均失血约180mL(100-400mL)，未输血。术后恢复进食时间1-3d，术后平均住院4.8d(4-7d)，平均导尿管拔除时间12d(10-14d)，3例术后出现腰背部皮下气肿。术后随访5-38个月，5例失访，4例肿瘤复发，未见穿刺孔种植者。
3 讨 论
肾盂癌是尿路上皮肿瘤，其发病率约占肾肿瘤的10%、尿路上皮肿瘤的5%，其标准的治疗是将肾、输尿管、膀胱部分切除。传统的开放手术要开一个较长或两个切口，手术创伤大、术后恢复时间长，全身状况较差的患者大多不能耐受该手术。腹腔镜技术被应用到泌尿外科领域，最初认为其只适合用来治疗肾脏的良性疾病，但最近已经发展到用其行肾恶性肿瘤的根治切除术。
腹腔镜的手术入路是经腹腔和经腹膜后，其各有优缺点。经腹腔的优点是：操作空间大、解剖标志明显、易于操作；缺点是：对胃肠道干扰大，有术后肠麻痹、肠黏连等并发症的可能。经腹膜后的优点是：直接暴露肾动静脉，不干扰腹腔，术后恢复进食时间短；不足之处是操作空间小，无明显的解剖标志[1]。从我们的实际操作经验来看，经过气囊扩张的腹膜后的空间足够方便进行器械操作。虽然后腹膜内无明显的解剖标志，但对于熟悉该处解剖的泌尿外科医生来说，这并不成为进行后腹腔镜操作的障碍。在后腹膜间隙内腰大肌是重要的解剖标志，明确各脏器和腰大肌的解剖位置关系对于手术安全顺利进行很重要。
该术式主要分两步，第一步是肾切除，我们在游离肾脏前先找到输尿管上段并用锁扣夹将其夹闭，这就避免了在分离肾脏时由于挤压，肾盂癌细胞向下移入膀胱种植的可能[2]。在分离肾蒂血管时尽量将动静脉周围的脂肪组织分离干净，这样可避免漏夹或误夹其他血管而造成不必要的麻烦，先夹闭动脉，再处理静脉。第二步是输尿管下段及开口处的处理，方式有开放手术袖状切除、腹腔镜技术切除、经尿道电切除术[3]。文献报道先用尿道电切镜行输尿管开口切除后，再行肾切除。但Arango[4]报道该方式有肿瘤经膀胱切口种植腹膜外的可能[4]。我们改变了其顺序，先将输尿管夹闭后再处理肾脏，最后处理输尿管开口，这样便可在一定程度上防止在切输尿管开口处时，肿瘤细胞由上至下种植到膀胱或腹膜外。在处理输尿管开口之前，可以用手在扩大切开处，钝性分离输尿管及其周围组织至膀胱壁外侧，用电切镜切输尿管开口时，助手可持续牵拉输尿管，将开口周围2cm处膀胱组织全层切断，看到外面脂肪组织时，立即停止进水，将输尿管从切口拉出，排空膀胱后放置导尿管。从我们随访的结果来看这种处理方式未发现腹膜外种植，但远期效果还需要长期的随访观察。
虽然腹腔镜治疗泌尿系统恶性肿瘤没有较长时间的随访观察报告，但在国内外大多数中心已经广泛开展应用，一些相对较长时间的随访结果对该技术持肯定态度[23,56]。我们不主张将肾脏粉碎取出，标本的完整有利于病理分期，而这对于判断预后及后续治疗方案的制定有指导作用[5]，同时粉碎标本后有可能发生肿瘤细胞溢出而发生局部种植的可能。虽然扩大切口似乎有悖于腹腔镜微创的初衷，但此切口远小于开放切口的长度，一般将切口扩大至7cm左右即可，但肥胖患者应适当延长，否则无法将输尿管分离至膀胱壁外侧。文献报道腹腔镜手术后，短期内局部复发或转移的发生率与开放手术相似，极少发生穿刺孔种植[1,6]。从本组短期的随访结果来看，后腹腔镜联合经尿道电切行肾、输尿管、膀胱部分切除术治疗肾盂癌可以取得与开放手术相似的效果。
【参考文献】
[1]Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma: the Cleveland clinic experience [J]. J Urol, 2000, 164:15131522.
[2]Kume H, Teramoto S, Tomita K, et al. Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery [J]. J Surg Oncol, 2006, 93(4):318322.
[3]Alejandro R, Julio M, Pow S. Laparoscopic surgery in urologic oncology [J]. Cancer Control, 2006, 13:169179.
[4]Arango O, Bielsa O, Carles OJ, et al. Massive tumor implantation in the endoscopic resected area in modified nephroureterectomy [J]. J Urol, 1997, 157:18391842.
[5]Bariol SV, Stewart GD, Mcneiil A, et al. Oncological control following laparoscopic nephroureterectomy: 7year outcome [J]. J Urol, 2004, 172:18051808.
[6]Klingler HC, Lodde M, Pycha A, et al. Modified laparoscopic nephroureterectomy for treatment of upper urinary tract transitional cell cancer is not associated with an increased risk of tumour recurrence [J]. Eur Urol, 2003, 44:44.
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008