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【摘要】 目的 提高外伤性肾上腺血肿的诊治水平。方法 回顾分析5例外伤性肾上腺血肿患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果 5例外伤性肾上腺血肿患者中有2例行开放手术治疗，2例行经腹腔镜手术切除，l例行CT引导下穿刺抽吸术。结论 本病多以胸腹部外伤就诊。结合彩超、CT、MRI等检查，多可明确诊断，避免不必要的手术。
【关键词】 外伤；肾上腺血肿；诊断；治疗
外伤性肾上腺血肿在临床上较为少见，文献报道相对较少，临床上极易误诊为肾上腺肿瘤，而实施不必要的手术。本文总结我院2001年1月-2006年12月收治的5例外伤性肾上腺血肿患者的临床资料，并结合文献探讨该病的正确诊断与处理，以期提高对本病的认识。
1 资料与方法
本组5例患者，其中男性4例，女性1例，年龄22-51岁，平均35.4岁，均有胸腹部外伤史。病程1-12d；4例表现为高血压、头痛及局部疼痛、肝肾区叩痛，1例表现为恶心、呕吐、血尿及肝功能异常。5例患者经影像学检查血肿均位于右侧，肿物直径1.5-6.5cm，平均3.2cm。其中l例合并肝挫伤，l例合并肾挫伤，2例合并肝、肾挫伤，1例合并第三腰椎右侧横突骨折。4例患者经彩超检查均提示：右侧肾上腺区类圆形低弱回声占位。CT平扫示密度不均占位，CT值为40-60Hu，平均51.2Hu，增强扫描CT值无改变。3例行MRI平扫及增强提示：类圆形不均匀异常信号影，以T1WT低等信号为主增强后边缘轻度强化。4例患者行手术清除血肿，1例行CT引导下穿刺抽吸术。
2 结 果
5例患者术前诊断均考虑肾上腺肿瘤，1例考虑合并肾上腺挫伤。2例行开放手术切除，2例行经腹腔镜手术切除。术中探查见：肿块位于右肾上腺区域，均呈紫红色，考虑肾上腺血肿可能，1例行血肿清除加肾上腺切除，3例给予血肿清除加部分肾上腺切除，尽量保留正常肾上腺组织。术后病理均证实为肾上腺血肿，其中l例提示部分区域球状带增生。1例行CT引导下穿刺抽出暗红色血性液体，6个月后行超声检查右肾上腺区肿块消失。术后4例高血压患者血压逐渐恢复正常，且停用降压药物，临床症状消失。
3 讨 论
车祸撞击或坠落伤是造成外伤性肾上腺血肿的最常见原因。通常胸腹部闭合性损伤造成肾上腺损伤的概率为1%-3%，右侧多于左侧，其发病与受伤部位和程度关系密切[1]。本组4例为车祸伤，1例为坠落伤。根据本病的临床资料，结合文献复习，作者认为：
3.1 对有胸腰部外伤史的患者，特别是合并有高血压、疼痛、血尿等症状的患者，临床医生应该提高警惕，防止漏诊和误诊的发生。由于肾上腺位于肝肾或肝脾等器官之问，位置较深，体积小，被周围脂肪包绕，前、后、内、外又有良好的保护，因此一般情况下，不易损伤，这也是肾上腺损伤发病率不高的原因[2]。而肾上腺的血液供应极为丰富，在肾上腺静脉内有高浓度的肾上腺素，应激状态下，肾上腺的血液量可成倍增加，大大超过肾上腺自身供氧的要求，如遇外力作用则很容易出血[3]。本病的临床表现各异，常见的有严重的持续性上腹部疼痛、发热、呕吐、意识失常等[4]。且本病多合并周围脏器损伤如肝、脾、肾挫裂伤、肋骨骨折等，故常被其他疾病症状所掩盖。因此，对有胸腰部外伤史的患者，特别是合并有高血压、疼痛、血尿等症状的患者，一定要考虑到有发生肾上腺血肿的可能性。
3.2 影像学检查须与临床密切结合。由于本病的临床表现多为非特异性，影像学检查对本病的诊断非常重要，而且有助于与无功能性肾上腺皮质腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌或转移瘤等疾病鉴别。①超声检查：由于超声检查方便、安全、无创伤等特点，易为患者所接受。在出血早期，表现为无回声或低回声圆形或类圆形肿块，当形成血凝块后则表现为强回声团块，以后随着血肿发生液化则又表现为无回声囊性肿块[5]。②CT检查：CT定位准确，血肿的形态、大小、密度以及与邻近组织的关系等均可清晰显示，是肾上腺血肿的主要检查方法。急性期CT的特征性表现是肾上腺区圆形或卵圆形高密度肿物(CT值>50Hu)，不强化或血肿周边轻度环形强化[6]。多数血肿局限于肾上腺，边界清楚，但亦可呈条索状进入肾上腺周围脂肪，边界不清，膈肌脚增粗，随着血肿的时期不同，其内部密度亦有变化；急性期和亚急性期为高密度(CT值59-90Hu)，慢性期血凝块逐渐液化吸收，则表现为低密度甚至囊性变、囊壁钙化[7]。③MRI：显示肾上腺血肿较B超和CT敏感。急性、亚急性期TlWI为高信号，T2WI信号明显不均匀增强，超过肾脏和脂肪；慢性期T1WI为低信号，T2WI高信号[8]。虽然影像学检查对本病的诊断具有重要价值，但也有一定的局限性。如超声缺乏可比性，分辨率较低，而肿瘤表现常与之相类似，有时鉴别困难；CT、MRI检查对本病虽然较敏感，特异性较强，但由于本病相对少见，有时仅仅依据影像学检查，难免有误诊可能。特别是对合并胸腹部外伤患者，出现高血压、头痛等症状时，只有与临床密切结合、综合分析，才能真正防止误诊的发生。本组5例患者虽在术前均行超声及CT或MRI检查，但均提示肾上腺肿瘤可能，其中1例行CT引导下穿刺证实为血肿。因此，临床医生应将外伤史、临床症状与影像学检查结果加以综合、仔细分析，从而做出正确诊断。
3.3 密切观察病情变化，定期复查，实施手术宜慎重。对有外伤性肾上腺血肿可能的患者，临床上一般采取观察治疗，主要处理是纠正或治疗诱发原因及伴发疾病等。若血肿较大，局部压迫症状严重者可在纠正诱发因素后在B超或CT引导下穿刺抽取血肿内液体减压。但由于对本病认识不足，容易误诊为肾上腺肿瘤，从而实施手术治疗，给患者带来不必要的创伤和经济负担。因此，对确诊为肾上腺血肿的患者，应向患者及家属说明病情，定期行超声或CT、MRI等检查，观察病情变化，如果肿块无明显缩小或伴有高血压、头痛、心悸、出汗等症状后方考虑肾上腺肿瘤的可能性，根据情况实施手术治疗。手术宜行血肿清除加部分肾上腺切除，尽可能保留正常的肾上腺组织，以避免各种并发症的发生。
【参考文献】
[1]胡强，许卓群，诸明. 外伤性肾上腺血肿1例 [J]. 临床放射学杂志, 2003, 22(9):796.
[2]张海宁，崔文国，李新华，等. 外伤性肾上腺血肿CT诊断 [J]. 实用医学影像杂志, 2003, 4(6):356357.
[3]吴阶平. 泌尿外科学 [M]. 北京：北京科学技术出版社, 1993:951.
[4]Vella A, Nippoldt TB, Morris III JC. Adrenal hemorrhage: a 25year experience at the Mayo Clinic [J]. Mayo Clin Proc, 2001, 76:161.
[5]C1ark OH, Hall AD, Schambelan M. Clinical manifestations of adrenal hemorrhage [J]. Am J Surg, 1974, 128:219.
[6]李志坚，张学斌. 肾上腺血肿(附6例报告) [J].中华临床医药杂志, 2003, 62:10365.
[7]Lee MJ, Hahn PF, Papanicolaou N, et al. Benign and malignant adrenal masses; CT distinction coefficients, size, and observer analysis [J]. Radiology, 1991, 179:415.
[8]周康荣. 腹部CT [M]. 上海：上海医科大学出版社, 1993:329.
作者单位：山东省滨州市中心医院泌尿外科，山东滨州 251700