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【摘要】 目的 探讨Duckeet改良术式治疗重型尿道下裂的效果及适应证。方法 回顾性分析采用Duckeet术式修复尿道下裂25例，采用Duckeet改良术式修复尿道下裂31例的临床资料，对比两者疗效差别。结果 Duckeet手术组和Duckeet改良手术组的尿瘘率分别为24.0%和12.9%；Duckeet手术组的尿道口狭窄率为16.0%，Duckeet改良手术组为3.2%；Duckeet手术组和Duckeet改良手术组的并发症总发生率分别为40.0%和16.1%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Duckeet改良术式是一期修复重度尿道下裂的较好术式，尤其适用于伴有严重阴茎下曲的阴茎阴囊型以及阴囊型尿道下裂。
【关键词】 尿道下裂；阴茎疾病；手术方法
Duckeet于1980年首次介绍横裁岛状管形包皮瓣(transverse preputial island flap, TPIF)尿道成形术一期修复重度尿道下裂，在随后的临床实践中该术式被广泛应用并取得良好疗效，使其成为了一期修复重度尿道下裂的经典术式[13]。我院自2003年运用该术式治疗重度尿道下裂，并在2005年后采用该术式改良术式治疗部分重度尿道下裂，提高了重度尿道下裂修复的手术疗效，取得较满意的结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组56例，年龄2-15岁，平均6岁。2003-2004年25例，采用Duckeet手术进行；病理类型为阴茎阴囊交界型17例、阴囊型6例和会阴型尿道下裂2例，均伴有严重的阴茎下曲。2005年至今31例，采用Duckeet改良手术进行；病理类型为阴茎阴囊交界型26例、阴囊型5例，均伴有严重的阴茎下曲。
1.2 手术方法
1.2.1 Duckeet术式[1] 根据患儿的年龄及阴茎发育情况选择合适的气囊硅胶尿管6-10 Fr，作为支架引流管，生理盐水庆大霉素液冲洗膀胱及后尿道3次，并留置尿管；沿冠状沟下10mm环形切开包皮，沿Bucks筋膜表面将阴茎皮肤脱套至阴茎根部，同时切断阴茎腹侧的尿道板及纤维索带松解尿道(必要时行阴茎背侧白膜折叠)，矫正阴茎下曲；测量尿道外口至阴茎头距离，以确定新成形尿道长度，利用阴茎背侧包皮做一带血管蒂岛状矩形皮瓣，皮瓣宽约12-15mm，长度略长于尿道缺损长度约5mm，沿标记线切开皮肤，充分游离皮瓣血管蒂组织直至阴茎根部，翻转带血管蒂皮瓣至阴茎腹侧，将硅胶尿管置于包皮内，60可吸收线做皮内连续缝合包皮瓣的外侧切口形成新尿道，远端与原尿道口间断吻合；将血管蒂筋膜展开铺平并于四周白膜缝合固定，覆盖新成形尿道及近端吻合口；于阴茎头腹侧纵行劈开，作阴茎头腹侧的翼状皮瓣，尿道口作至阴茎头正位，50可吸收线成形阴茎头；适当纵行剪开背侧包皮，两翼外展转至阴茎腹侧，50可吸收线成形阴茎皮肤。对尿道长度缺损过大的尿道下裂则联合应用Duplay术式，即以尿道口为基底，取阴囊带蒂矩形皮瓣，皮瓣侧缘围绕导尿管以60可吸收线连续双层皮内缝合形成皮管，并与包皮制作的新尿道行端端吻合，加长新成形尿道的长度。红霉素眼膏涂布切口表面，无菌纱布包扎伤口，弹力绷带加压包扎。
1.2.2 Duckeet改良术式 整个手术过程基本与上述相同,主要改进有以下几点：①在成形新尿道时，采用双层皮内连续缝合，即在新成形尿道的表面，60可吸收线以周围皮下组织包埋原缝合口[4]；②将新成形尿道的缝合口转至阴茎的腹侧面并紧贴阴茎白膜，展开血管蒂筋膜覆盖新成形尿道及近端吻合口，并以60可吸收线固定；③在成形尿道外口时，将新成形尿道的远端剪成斜形与阴茎头缝合，以扩大尿道外口。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素和镇痛药，术后1d开始应用开塞露防止大便干结，术后5d去除阴茎敷料，术后9d拔除导尿管，自行排尿。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据处理，组间比较采用χ2检验。
2 结 果
Duckeet手术组和Duckeet改良手术组的尿瘘率分别为24.0%(6/25)和12.9%(4/31)；Duckeet手术组的尿道口狭窄率为16.0%(4/25)，Duckeet改良手术组为3.2%(1/31)；Duckeet手术组和Duckeet改良手术组的并发症总发生率分别为40.0%和16.1%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。全部病例均获得6个月以上的随访，除上述病例外，其余阴茎外观和尿道功能满意。Duckeet手术组的6例尿瘘患者中有2例自愈，其他4例经尿瘘修补后治愈；Duckeet改良手术组的4例尿瘘患者中有2例自愈，另2例经尿瘘修补后治愈。Duckeet手术组的4例及改良组的1例尿道口狭窄患者经尿道扩张后自愈，未行手术治疗。
3 讨 论
不少学者曾经提出分期手术可以改善重度尿道下裂重建阴茎的外观、改进重建尿道的功能、减少手术并发症[57]，但越来越多的学者认为分期手术并不能保证良好的阴茎外观和尿道功能以及降低并发症的要求，对于重度尿道下裂也应一期修复，并对一期修复尿道下裂的术式进行了探索和改进[810]。
Duckeet于1980年首次介绍TPIF尿道成形术一期修复重度尿道下裂，在随后的临床实践中该术式被广泛应用并取得良好疗效，使其成为了一期修复重度尿道下裂的经典术式。Duckeet术式采用有丰富血运和抗尿液刺激能力强的包皮内板作为岛状皮瓣的来源，既取材方便又利用了尿道下裂患者阴茎背侧包皮赘余的特点，而且有充分的解剖学依据；该术式没有采用尿道板成形新尿道，所以可完全切除阴茎腹侧纤维束带，使阴茎伸直充分，更加适用于伴有重度阴茎下曲的尿道下裂患者。
但是，该术式并发症的发生率仍较高(主要为尿瘘和尿道外口狭窄)，成为限制其使用的重要原因。我们在2003-2004年采用Duckeet术式进行重度尿道下裂的修补，其并发症的发生率高达40.0%。造成该术式并发症发生率较高的原因可能是在病例选择中，该术式主要应用于重度尿道下裂，增加了手术难度，使得其并发症的发生率较高，另一方面是由于该术式在技术方面尚需改进。
为了降低其并发症的发生率，许多该术式的改良术式得以应用[1112]。我们结合自身经验和参考其他改良术式，于2005年开始将改良后的术式应用于临床。结果显示，我们的改良术式降低了尿瘘发生率和尿道口狭窄发生率。分析其可能的原因除了操作熟练外，尚有以下几点：一是在成形新尿道时，采用双层皮内连续缝合成形新尿道，将新成形尿道的缝合口转至阴茎的腹侧面并紧贴阴茎白膜，展开血管蒂筋膜覆盖新成形尿道及近端吻合口，并以60可吸收线固定，这些改进减少了尿液外渗，增加了新成形尿道及吻合口周围的组织层次，使其愈合能力加强，减少感染的发生率，也减少了尿瘘的发生率；二是在成形尿道外口时，将新成形尿道的远端剪成斜形与阴茎头缝合，扩大尿道外口，减少了术后尿道外口狭窄的发生率。
在病例的选择方面，我们认为Duckeet术式主要适用于伴严重阴茎下曲的阴茎阴囊型以及阴囊型尿道下裂；对于阴茎体型及冠状沟型尿道下裂，采用尿道板纵形切开卷管(tubularized incised plate, TIP)尿道成形术可以获得更好的效果[13]；对于会阴型尿道下裂，由于在阴茎伸直后尿道缺损长度太大，单独使用Duckett术式无法完成修补，须联合Duplay术式进行，但是该种修补方式操作复杂，对手术技巧要求较高。
总之，Duckeet改良术式是一期修复重度尿道下裂的较好术式，尤其适用于伴有严重阴茎下曲的阴茎阴囊型以及阴囊型尿道下裂，进一步减少尿瘘发生率是其今后改进的主要方面。
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作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061