男性更年期综合征的研究现状

【关键词】  男性更年期综合征；发病；诊断；治疗

     衰老是自然界一切生命现象的共同特征，表现为形态结构和生理功能的退行性变化。男性更年期是人体由成熟走向衰老的过渡阶段，多数男子是在不知不觉中度过的，没有任何临床症状，部分中老年男子则出现与女性更年期综合征相似的临床症状和体征，可以对多系统器官的功能造成不良影响，并降低生活质量，称之为男性更年期综合征(male climacteric syndrome)[12]，是从更年期疾病(climacteric disease)演化而来的现代概念[3]。虽然对男性更年期综合征的认识仍然处在粗浅阶段，有许多悬而未决的问题，但近年来，国际男科学会(ISA)、国际老年男性研究学会(ISSAM)和欧洲泌尿外科学会(EAU)针对男性更年期综合征的相关问题联合提出了许多有益的意见[4]，使其成为男科领域研究新热点。

    1  病因与发病机制

    男性更年期综合征是多病因、多因素性疾病，是由于老龄化以及同时伴发的多种疾病等因素共同作用的结果，老龄化与疾病既有相互联系，又各自具有独特的作用。他们分别或共同引起体内多种内分泌激素水平的改变，主要是迟发性的性腺功能低下(lateonset hypogonadism, LOH)，一种出现在生命后期的获得性的性腺功能低下的表现形式[56]。雄激素水平下降与雄激素受体异常是产生中老年男性雄激素作用部分缺乏的基础因素，也是最重要的因素之一。其他许多病因或因素(主要包括慢性疾病和滥用药物、肥胖、不良生活方式等)可能通过直接或间接作用来影响雄激素水平，或者通过其他机制产生更年期综合征的临床症状。许多学者正试图通过了解这些因素的作用，揭示男性更年期综合征的发生机制[78]。

    2  临床特征

    男性更年期一般发生于40-55岁年龄段，也可以早至35岁或延迟到70岁。据国外研究报道，大约40%的中老年男性可能会出现不同程度的更年期症状和体征。申素琪等[9]报告的江苏省一般人群中的男性更年期综合征的发生率约35%。这些研究结果表明中老年男性中具有更年期综合征症状者并不少见。男性更年期综合征可以对多系统器官的功能造成不良影响，并降低生活质量，是一组与老龄化相关的临床和生化、生理综合征[1011]，主要特征是性欲和勃起功能减退，尤其是夜间勃起；情绪改变并伴有脑力和空间定向能力下降，容易疲乏、易怒和抑郁；瘦体量(lean body mass, LBM)减少，伴有肌容量和肌力下降；体毛减少和皮肤改变；骨矿物质密度(bone mineral density, BMD)下降，可引起骨量减少和骨质疏松；内脏脂肪沉积。上述症状不一定全部出现，其中可能以某一种或某几种症状更为明显，可伴有或无血清睾酮水平减低[6]。

    3  诊断与鉴别诊断

    准确全面地诊断男性更年期综合征是获得满意治疗效果的基础和前提。男性更年期综合征的诊断方法主要包括：详细询问既往疾病史、心理和社会因素、生活方式；客观评估临床症状(ADAM量表、伊斯坦布尔心理系的自我评分量表和AMS量表)，并进行全面的体格检查；诊断的重点放在实验室检查方面，进行血清雄激素测定和其他实验室检查；同时排除器质性疾病；补充雄激素的诊断性治疗有助于进一步确定诊断[12]。

    在诊断男性更年期综合征时，特别注意依靠病史和体格检查发现性腺功能低下的重要性；由于存在许多潜在的影响因素，例如肥胖、年龄、血清白蛋白和性激素结合球蛋白(SHBG)水平的差异等，实验室检查有时可能造成错误判断；目前还没有实验室激素检查的“金标准”，但是对于老年男性来说，生物可利用睾酮水平可能是最准确的；一些疾病，例如临床型抑郁、人格障碍、轻度的认知功能损害、甲状腺功能低下等，均可以使诊断混淆，需要加以鉴别。

    根据现有的男性更年期临床症状问卷评估和雄激素水平测定结果，可以将处在更年期年龄阶段的中老年男性的健康及疾病状态划分为以下几种情况(表1)。表1  更年期男性的健康及疾病状态分布与雄激素的关系

    4  治疗

    男性更年期综合征病因十分复杂，多种病因可能同时起到不同的作用，单纯用雄激素补充治疗不可能解决男性更年期综合征所带来的全部问题，因此主张采用综合治疗原则，任何单一的治疗药物或方法都不可能获得最满意的效果。

    4.1  睾酮补充治疗  睾酮补充治疗(TST)是目前对抗男性更年期综合征的有效手段之一，可改善患者的生活质量。TST的主要目的是通过维持血清睾酮在正常生理水平(至少要接近生理水平)的稳定状态，来补充内源性睾酮的生理作用，并改善或去除睾酮部分缺乏所引起的临床症状和体征。TST的合成药物选择很多，他们各有自己的优缺点和适应证，专科医生应该熟悉每一种药物的治疗效果与副作用，选择的制剂应该具有经济、方便、剂量易于调节的优点，副作用应该控制在最小，且最好能模拟人体雄激素晨高、晚低的自然分泌节律[1112]。疗程一般为3个月，如果症状改善(评分量表积分显著减少)，可以继续应用；如果治疗后的症状改善不明显或完全无效果，就不应该再进行继续治疗。

    选择TST要慎重，只适用于具有更年期临床症状同时伴有雄激素缺乏的患者。同时，在启动任何治疗计划之前应进行明确的诊断，使用雄激素制剂的患者都应该首先接受效益与风险的全面咨询，进行必要的检查，主要关注前列腺的安全性问题，定期进行复查和随诊，全程监控。

    4.2  非雄激素治疗  雄激素以外的其他众多因素可以产生男性更年期综合征的相关症状和体征，或诱导其发生与加重，而且体内雄激素水平的下降除了与性腺轴功能下降有关外，还在很大程度上受到其他内分泌功能变化以及疾病、药物、不良饮食习惯和生活方式等因素的广泛影响。所以，尽管当前TST在男性更年期综合征的治疗中占有首要的主导地位，但并不是唯一治疗措施，更多的更年期患者体内并不缺乏雄激素，单纯依靠TST并不能解决所有患者的全部问题。此外，TST治疗引起的副作用，例如红细胞增多症、对前列腺的潜在危害等也引起了密切的关注。部分患者，例如前列腺癌患者等，还应该坚决回避TST[13]。因此，采用非激素补充治疗方法在男性更年期的治疗中占有重要地位，值得深入研究，例如去除或缓解原发性疾病、针对更年期病症的症状治疗学、前列腺癌患者的治疗、更年期男性的保健与养生等。

    祖国医学对男性更年期综合征的病因病理机制及诊治有独到的认识，尤其在中药防治、保健和饮食治疗方面具有一定的优势，值得关注。

    5  预防

    预防可能是有效解决现代社会健康问题的最核心方法。男性更年期综合征在症状出现之前通常有一个相当长的潜伏期，也有人将其描述为亚健康态，最后才能得到诊断。因此，在最早的时机内开始男性更年期综合征的一级预防策略是最为有效的。

    健康普查是早期发现和有效预防疾病的首要步骤。在男性更年期综合征变得越来越明显和普遍的时候，对疾病的早期诊断测试，适当地定期使用实验室检查和筛选步骤，在二级预防和自我关心保健策略中均可以起到重要作用。教育民众和健康护理人员有关男性更年期的相关知识和早期检测的重要性，早期发现和治疗男性更年期综合征，将会降低更年期男性发生男性更年期综合征的发病率和疾病严重程度，从而可以有效地降低疾病诊治及保健的费用。但国内外相关领域的知识普及和教育工作都还十分薄弱，有待加强[1415]。

    6  有待探索的问题

    6.1  有关更年期男性雄激素水平改变的新问题  通过对雄激素作用的深入研究，引出了许多与老年男性的激素水平相关的新问题，且目前仍然没有肯定的答案[12,1617]。这些问题主要包括：①中老年男子的雄激素需求量与青年男子是否有差异？②是否老年男子及其所有的组织脏器对雄激素的需求水平都是相同的？③是否存在因老龄化而导致对雄激素的敏感性改变的证据？④雄激素水平低下的男性对雄激素的敏感性是否高于雄激素水平较高的男性？⑤是否存在着从青年时期较高的雄激素水平降低到老年阶段较低的雄激素水平(但仍然在正常水平范围内)的这类男性真正代表了出现性腺功能低下的整体现状？

    2003年，欧洲泌尿外科学会就中老年男性的雄激素水平缺乏和睾酮补充治疗(TST)问题进行了激烈地讨论，并提出了5个未能圆满解决的问题：①雄激素降低与临床症状的因果关系受到质疑；②缺乏客观评价症状的工具；③正常睾酮水平的临界值还没有确定；④没有明确靶组织器官对雄激素感受性的作用；⑤给中老年男性普遍补充雄激素尚缺乏充分证据。此外，中老年阶段也是许多疾病高发阶段，多种疾病合并更年期综合征的患者将会加重原发疾病的症状和体征，例如老年男性痴呆患者体内雄激素水平普遍偏低，并存在雄激素缺乏的相关症状，激素补充治疗可以使多数患者的生活质量得到不同程度的改善[18]。

    6.2  存在的问题及需要研究的领域  目前对男性更年期综合征的认识还有待提高，诊治技术水平有限，男性更年期综合征的研究还存在许多问题[16,1922]，例如需要较长的临床研究周期；病因多样化且缺乏特征性的临床症状；医学诊断方法限定于临床症状和生化分析，尽管比较简单，但在结果的解释上还存在一定的困难；诊断方法的费用过高，难以进行大规模普查筛选；需要研究辅助诊断男性更年期综合征的更加有效的问卷表；治疗手段比较有限，主要集中在雄激素补充方面；使用雄激素治疗时，应该观察患者对睾酮补充的多方面复杂的治疗效应；需要建立男性更年期综合征的阶段性治疗规范，并不断探索更加合理、有效地解决男性更年期综合征问题的策略。

    联合国老龄委强调指出：衰老不一定非要伴随疾病不可，而老龄化所伴发的一些重大疾病可以被压缩在死亡前的一个短暂的时期内。男性更年期综合征就属于这种(可以有效预防)不一定非要伴随，一旦出现且可以被压缩在一个相对短暂时期内的疾病或现象，已经成为当代研究领域的一个新热点 [12,17]。希望在今后相关领域的研究中出现大量有价值的资料和经验，使我们对男性更年期及更年期综合征的认识逐渐变得清晰和明确，可望通过药理学研究，发现一种或几种激素的长期补充治疗，来改善老年男性的生活质量，尽量预防那些可以预防的更年期综合征，尽量推迟和减少更年期给男人带来的痛苦。

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作者单位：中国医学科学院，北京协和医院泌尿外科，北京 100730