带蒂腰大肌肌瓣治疗肾下垂285例

【摘要】  目的 总结带蒂腰大肌肌瓣治疗症状性肾下垂的疗效。方法 回顾性分析285例症状性肾下垂患者的临床病例资料，术前均行腹部平片和静脉尿路或逆行平卧与站立位的肾盂造影对比证实为肾下垂，均采用带蒂腰大肌肌瓣行肾固定术。结果 285例患者中共461个下垂肾脏，其中425个肾脏行手术处理(其余36个肾脏不需手术处理)；手术时间为40-85min(平均60.5min)，术后卧床时间为6-12d(部分患者同期处理合并症，平均7.22d)；共261例患者获IVU、RP或CT随访(91.58%)，随访时间1-10年(平均6.2年)，未见复发及严重的手术并发症；患者对手术总体满意率为96.14%。结论 带蒂腰大肌肌瓣肾固定术是治疗症状性肾下垂的安全、有效、简便的治疗方法。

【关键词】  肾下垂 腰大肌肌膜瓣 尿路造影术 泌尿外科手术

　患者由卧位变为立位肾脏活动度超过5cm者称为肾下垂[12]。该病女性常见，多发生于消瘦、体长形者，男性少见，右侧占绝大多数[2]。当患者出现腰背疼痛、血尿、尿路结石时，则需要手术处理。目前手术方法众多，尚无定论。我院自1985-2006年收治了285例肾下垂患者，采用带蒂腰大肌肌瓣行肾固定术，疗效满意，现报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  285例肾下垂患者中，男性26例，女性259例，年龄16-71岁(平均25.2岁)，以20-29、30-39岁年龄段多见(表1)。病程5-41个月(平均13.8个月)。双肾下垂176例(61.75%, P<0.01)，右肾下垂85例(29.82%, P<0.05)，左肾下垂24例(8.42%, P<0.05)。

　　表1  肾下垂的年龄分布（略）

　　1.2  临床表现  患者主诉腰背疼痛或不适244例(85.61%)、肉眼血尿46例(16.14%)、反复镜下血尿133例(46.67%)。82例(28.77%)因其他泌尿系疾病如尿路结石、肾囊肿及尿路感染等就诊时发现肾下垂，88例(30.88%)伴有消化道症状如上腹不适、嗳气及便秘等，59例(20.70%)出现失眠、乏力等症状。285例患者中21例(7.36%)为非手术治疗无效者。

　　1.3  实验室及特殊检查  尿常规：肉眼血尿46例(16.14%)，镜下血尿133例(46.67%)，尿路感染26例(白细胞>5个/HP，9.12%)。血液学检查：红细胞低于正常参考值15例(5.26%)，尿素氮升高40例(14.04%)，血肌酐浓度轻到中度升高82例(28.77%)。腹部平片和静脉尿路或逆行平卧与站立位的肾盂造影对比：30min站立位时，285例患者可见一侧或双侧肾脏位置异常，45例合并尿路结石，102例合并患肾积水。参照Brassch肾下垂分度法[3]，Ⅰ度151例(32.75%)、Ⅱ度255例(55.31%)、Ⅲ度55例(11.93%)。右肾下垂中以Ⅱ度(255例，55.31%)为最常见，左肾下垂以Ⅰ度、Ⅱ度多见(表2)。

　　表2  285例461个肾下垂的分度情况（略）

　　与Ⅰ度、Ⅲ度比较，*P<0.001

　　1.4  手术方法  持续硬膜外麻醉，取健侧卧位，做12肋缘下腰部斜切口(长约15cm)。逐层切开皮肤、皮下和肌肉各层。将腹、胸膜推开后，暴露并钝性游离腰背部深筋膜(以利于完整保护腰大肌肌膜)，显露腰大肌、输尿管和腔静脉(右侧)/腹主动脉(左侧)。在肾后壁剪开肾周脂肪囊，充分游离肾脏之后，将肾周脂肪囊向上翻起，用丝线固定于切口纱布上。直视下观察肾脏的位置和下垂活动情况。用深部拉钩将肾脏向上即胸腔侧拉起，同时用深部拉钩将切口向下拉开，充分显露腰大肌。于平髂前上棘处横行切断腰大肌肌膜和部分腰大肌，厚度约3-4mm，切断后提起肌瓣两端向上锐性游离至肾下极水平为止，长度约6-7cm；注意勿损伤输尿管和腔静脉(右侧)/腹主动脉(左侧)，肌肉上少许出血用纱布压迫止血。用丝线分别于腰大肌肌瓣断端边缘和正中共缝合3针打结，打结后不剪线，备用。用小号粗圆针将前述备用缝线穿过已经外翻的肾周脂肪囊缝合于第12肋骨筋膜上，暂不打结；将肾脏置入肌瓣内托起，并将前述缝线分别打结固定。用丝线和细圆针，在侧转的腰大肌肌瓣内侧穿过少许肾实质，缝合打结。再将肾周脂肪囊翻下，与腰大肌缝合固定2-3针。肾脏固定完毕置管引流，关闭切口。术后使用抗生素预防感染，患者卧床休息6-8d，拆线后即可下床适当活动。

　　1.5  统计学处理  采用SAS 9.0统计学软件。计数资料采用两样本率比较χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果
   
　　285例患者中共425个肾脏行手术处理，其中行双侧肾固定术148例(34.82%)，右肾固定术103例(24.24%)，左肾固定术26例(3.12%)，35例患者同时行取石术，28例患者同时行肾囊肿切除术。本组患者手术时间为40-85min(平均60.5min)，术后卧床时间为6-12d(部分患者同期处理合并症，平均7.22d)。285例患者中共261例患者获随访(91.58%)，随访时间1-10年(平均6.2年)，其中临床症状消失或明显改善者160例、症状好转者114例，仅对单侧下垂肾行肾固定术的8例双肾下垂患者(右侧5例，左侧3例)中7例症状无改善。9例红细胞恢复正常，2例处于参考值下限；38例尿素氮升高者获得随访，其中35例恢复正常，但5例随访平均6.8年后失访，其余3例仍轻度升高。72例血肌酐浓度升高者获得随访，70例恢复正常，其余2例中1例轻度升高，1例随访半年正常后失访。合并尿路结石的42例患者随访未见结石复发；合并患肾积水89例患者恢复正常，7例患者积水改善，其余6例患者随访5年后失访。250例复查B超、122例复查静脉肾盂造影术、58例复查CT、180例复查放射性核素肾显像，肾脏位置正常，12例患者分泌排泄功能轻度受损，未见肾下垂复发。随访患者未见严重手术并发症。患者手术总体满意率为96.14%。

　　3  讨论
   
　　肾下垂是女性常见的疾病，占成人的10%-20%。近年，因错误、无序地减肥，造成该病在中青年女性中的发病率增加。本病确诊依赖于腹部平片、静脉尿路或逆行平卧与站立性的肾盂造影对比或CT等影像学检查。既往认为肾下垂以右侧多见[45]，本组病例结果显示双侧多见(61.75%，P<0.01)，与文献报道类似[6]。主要发病年龄段为20-29岁和30-39岁，两者比较无统计学差异(P>0.05)。早在公元14世纪Pedemontanus最先记载本病，1841年Rayer[1]描述了因下垂肾导致的典型临床症状。该病主要表现为腰背疼痛或不适(85.61%)、血尿(62.81%)。下垂程度仍以中度(Ⅱ度)为主(P<0.01)，轻度和中度比较在左肾下垂相似，而在右肾下垂中度者更甚。本组患者中15例红细胞低于正常参考值，考虑与肾脏长期位置异常使血液循环障碍致分泌促红细胞生成素减少有关；40例尿素氮升高与82例血肌酐浓度升高，考虑可能与并发肾功能受损而代谢产物排泄受阻有关。
   
　　据统计，不同学者运用于治疗本病的肾固定术约有200余种[78]，如肾固有筋膜的剥脱术，采用12肋穿通肾固有筋膜的固定术，应用缝线或肾被膜等将下垂肾脏托起悬吊于肋骨、腰肋韧带或固定于腰方肌等。目前关于肾固定术尚无定论。自1985年始，我科最早在国内采用带蒂腰大肌肌膜瓣行肾固定术，并将多年临床经验进一步总结使该术式标准化并推广应用。
   
　　我们认为本术式的适应证为：①临床症状确系肾脏下垂所致，并且严重影响患者的生活和工作，或经非手术治疗无效者；②肾下垂合并肾积水、结石或严重的全程肉眼血尿；③肾下垂导致频发尿路感染，治疗无效；④严重肾下垂引起肾血管蒂和输尿管扭曲导致绞痛症状者;⑤无神经衰弱或全内脏下垂等。在手术实践中，我们体会到本术式的技术要点为：①固定肾脏必须在理想的外展解剖位；②腰大肌肌瓣切取原则：将肾脏恢复正常外展解剖位后紧靠肾下极处为终点向下切取锐性游离肌膜瓣，如果其表面有血管走行，可将其钝性游离开，以免影响血运；③腰大肌肌膜瓣瓣脚两侧缝扎不宜过深、过宽，否则亦会影响其血运，以肌膜瓣托起肾脏后不再拉长为宜；④腰大肌肌膜瓣不宜过长(原则上不超过8cm)，否则托起肾脏效果欠佳，且易影响肌膜瓣血运，肌膜瓣长度以托起肾脏后无张力为佳；⑤肌膜瓣终点处两侧固定可防止肌肉撕裂，肌膜瓣与肾脏间缝合固定可防止肌膜瓣移位；⑥若合并肾盂/输尿管结石可同时先行切开取石术再行肾固定术。本组患者平均手术时间为60.5min，平均术后卧床时间为7.22d，共261例患者(91.58%)随访平均6.2年未见复发，术后患者肾功能检测及相关影像学检查恢复或明显改善，患者对手术总体满意率为96.14%。1993年Urban等[9]报告了首例腹腔镜肾固定术。众多学者[1013]报道该技术治疗肾下垂的宝贵经验，其发表的研究结果中，手术时间为61-240min，术后住院时间为2.0-3.7d，随访2.0-70.8个月，手术有效率为76%-100%；当患者合并有尿路结石、肾囊肿等疾病时，不推荐首选腔镜行肾固定术。本术式比较于腹腔镜肾固定术具有自身优势。
   
　　回顾总结本术式治疗症状性肾下垂患者，操作简便、术后恢复较快、术后卧床时间短、远期疗效可靠，且对于患者具有较好的成本效益比。

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　　[13]Chueh SC, Hsieh JT, Chen J, et al. Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis [J]. Surg Endosc, 2002, 16(11):16031607.

　　(编辑 刘 琳)

作者单位：四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川成都 610072