输尿管梗阻性急性肾功能衰竭的急诊治疗(附32例报告)

【摘要】  目的 探讨输尿管梗阻性急性肾功能衰竭的治疗方法。方法 本组32例患者，根据病情的不同，分别行急诊经膀胱镜下双J管置入、经皮肾穿刺造瘘、体外冲击波碎石和开放手术治疗。结果 全部病例均及时解除了上尿路梗阻，28例血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)均恢复正常或接近正常，4例肾功能改善。结论 针对输尿管急性梗阻性肾功能衰竭不同病因灵活选用治疗方法，尽早解除梗阻，提高疗效。

【关键词】  肾功能衰竭 输尿管梗阻 急诊治疗

　　输尿管梗阻所致的急性肾功能衰竭(ARF)是泌尿外科常见严重急症之一，需紧急处理以防止肾功能进行性损害。2000年3月-2007年3月，我科共收治32例不同原因致输尿管梗阻性急性肾功能衰竭患者，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组32例，男23例，女9例，年龄29-76岁，平均53岁。双侧输尿管结石13例，单侧输尿管结石并对侧肾结石6例，孤立肾并输尿管结石7例，双侧输尿管上段纤维性息肉1例，双侧肾盂输尿管连接处狭窄并肾结石1例，输尿管癌2例，消化道及生殖系肿瘤各1例。临床表现腹部包块2例，腰痛并尿少15例，无尿6例，肉眼血尿2例，尿路感染1例。肿瘤局部浸润或淋巴结转移压迫输尿管致急性肾功能衰竭中，结肠癌1例，宫颈癌1例。实验室检查：血肌酐(SCr)177-1463μmol/L，平均395.48μmol/L；血尿素氮(BUN)7.78-64.47mmol/L，平均15.9mmol/L。高钾血症3例，血钾5.8-6.4mmol/L，平均5.9mmol/L。B超检查32例，提示双肾积水25例，一侧肾积水7例(对侧肾萎缩无功能3例，肾结核肾自截3例，肾切除术后1例)。B超确诊结石梗阻部位22例，梗阻部位明确但原因不明5例。26例行CT扫描定位：双肾严重积水4例，双侧输尿管扩张并肾轻中度积水17例，明确诊断双侧输尿管下段结石2例，输尿管占位病变3例。

　　1.2  急诊处理  经膀胱镜下双J管成功置入10例，肾造瘘术4例，输尿管切开取石术12例(血液透析后手术2例)，输尿管癌姑息切除、癌浸润松解双J管引流术1例，输尿管膀胱再植术3例，体外冲击波碎石(ESWL)4例(2例双侧输尿管下段结石一侧成功置入双J管，另一侧行ESWL)。

　　2  结果
   
　　全部病例均及时解除了上尿路梗阻，经历多尿期2-7d，平均4.7d。术后近期复查血SCr 71-271μmol/L，平均164.5μmol/L，血BUN 3.9-12.89mmol/L，平均7.1mmol/L。28例血SCr、BUN恢复正常或接近正常，4例肾功能改善，但仍然维持在氮质血症水平。

　　3  讨论
   
　　原发或继发因素致输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急诊之一，需紧急救治，总的原则是解除梗阻，恢复肾功能。救治成功的关键在于查明梗阻部位及原因[1]。传统的治疗方案是早期施行开放手术解除肾功能好的一侧的梗阻以迅速改善肾功能。如患者一般情况较差，则先行经皮肾穿刺造瘘或开放手术肾造瘘，肾功能改善2周左右再二期手术。手术简单、可靠，技术要求不高。但双侧病变有时需2次手术，创伤大，住院时间较长。
   
　　在所有引起输尿管梗阻的致病因素中，输尿管结石最常见，也是引起ARF的主要原因，其治疗措施主要有ESWL、输尿管切开取石及输尿管镜下碎石。对病程短的输尿管下段小结石行ESWL，结石可很快排出，效果较好[2]。但腰痛、尿少时间较长，往往是输尿管不完全梗阻所致，此时结石与输尿管黏膜黏连不易排出，ESWL效果不佳，可经膀胱镜逆行试插双J管，如能通过梗阻部位，可快速解除梗阻，再带双J管行ESWL。一侧输尿管结石合并对侧肾结石，一般情况较好时，可同时行双侧手术解除梗阻。一般情况较差时，解除肾功能较好侧梗阻同时行对侧肾造瘘，二期再行对侧手术。孤立肾急性梗阻性肾功能衰竭病情进展迅速，手术风险大，以选择创伤小、简单、风险小的术式快速解除梗阻为宜，如肾造瘘术、逆行插管引流术等，肾功能改善后再进一步处理。近几年经输尿管镜腔内碎石术在各医院已渐普及，创伤小、成功率高，术后结石排净率达90%-95%[3]，避免了开放手术所面临的出血倾向等危险因素[4]。病情允许时同时处理双侧输尿管结石，在处理梗阻性肾衰中占有重要地位。但腔内碎石术并不适合所有病例，如输尿管结石较大、梗阻平面以下有狭窄或置镜不成功时，仍需选择开放手术。
   
　　除结石外其他原因引起的梗阻性肾衰中，输尿管狭窄、息肉及肿瘤浸润或转移至腹膜后压迫致输尿管梗阻亦不少见。本组因上述原因出现梗阻性肾衰共4例，其中双侧肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)和双侧输尿管上段纤维性息肉各1例，均以腹部包块就诊，分别因肾结石、出血感染导致急性梗阻性肾功能衰竭，均先行一侧肾穿刺造瘘，手术解除对侧梗阻双J管内引流，肾功能改善后再二期行造瘘侧手术。另外，1例因宫颈鳞癌IV期肿瘤浸润引起双侧输尿管下段狭窄，经膀胱镜逆行插管成功，引流尿液后肾功能改善；1例为降结肠癌淋巴结转移压迫输尿管，行黏连松解双J管内引流后肾功能改善。
   
　　为降低手术风险，尽可能将急诊手术变为择期手术是治疗梗阻性肾功能衰竭应遵循的原则[5]。同时梗阻性肾功能衰竭者不可轻易给利尿剂，因利尿后肾盂内压迅速增高，除加重肾功能损害外，肾盂内尿液经淋巴返流入血还有引起败血症的危险。随着经皮肾镜及输尿管镜等腔内技术在临床的应用，上尿路疾病诊疗已趋于微创化，为更多的输尿管急性梗阻性肾衰治疗提供了简捷、安全、可靠的诊疗手段。根据解除一侧梗阻后对侧肾损害会加重的原理[6]，情况允许时可灵活选用治疗方法，尽可能一次处理双侧输尿管梗阻性病变。

【参考文献】
  　　[1]朱志侠，李焕德，高巨广，等. 双侧尿路结石并发肾功能不全的处理 [J]. 临床医学, 1992, 12:6263.

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　　[3]尹杰，麦能斌，何国伟，等. 腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰(附23例报告) [J]. 中华泌尿外科杂志, 2001, 22:726728.

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　　[5]于永刚，姚华强，李学德，等. 梗阻性肾功能衰竭的急诊处理 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16:7071.

　　[6]Schulze H, Haupt G, Piergiovanni M, et al. The swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration [J]. J Urol, 1993, 149(1):1518.

作者单位：陕西省安康市中心医院泌尿外科，陕西安康 725000