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【摘要】 目的 评估中晚期前列腺癌患者的综合治疗效果。方法 对1995年1月-2004年6月收治的132例中晚期前列腺癌患者行经尿道前列腺切除术+双侧睾丸切除术，术后口服氟他胺(250mg，3次/日)综合治疗。结果 经尿道前列腺切除后患者排尿困难、血尿症状明显改善，血PSA由(70.8±50.6)ng/mL下降至(38.9±28.1)ng/mL；48例术前发现有骨转移者，术后3个月35例行ECT扫描，均提示骨转移灶减少、缩小，浓集影部分变淡，46例骨关节疼痛减轻；12例患者术后1-2年出现PSA升高，全身骨转移灶加重，病情加重死亡。结论 经尿道前列腺切除术+双侧睾丸切除术+术后口服氟他胺的综合方案，治疗中晚期前列腺癌疗效较好。
【关键词】 前列腺癌；经尿道前列腺切除术；睾丸切除术；氟他胺；综合治疗
自1995年1月-2004年6月，我院共收治中晚期前列腺癌患者132例，采用经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)+双侧睾丸切除术，取得比较好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组132例中，121例患者以排尿困难就诊，其中58例出现急性尿潴留；11例以反复肉眼血尿就诊。年龄52-78岁，平均67.7岁，血PSA(70.8±50.6)ng/mL。合并心血管肺病68例，糖尿病17例，脑血管意外后遗症15例，伴有骨痛49例。125例患者直肠指检可触及前列腺结节，质地坚硬，弥漫于包膜外，全部患者均行经直肠超声检查,测量前列腺体积为23-75mL；CT检查示侵犯前列腺包膜125例，侵犯骨盆48例；同位素骨扫描证实有全身骨转移22例，淋巴结肿大者2例。术前行前列腺穿刺活检诊断为前列腺癌者124例，8例行经尿道前列腺切除术后病理证实为前列腺腺癌。所有患者均经术后病理证实。病理分级：高分化21例、中分化72例、低分化39例。132例行经尿道前列腺切除术+双侧睾丸切除术，112例术后服用氟他胺(250mg，3次/d)，其余患者因经济困难未服用氟他胺。
1.2 方法 手术均采用持续硬膜外麻醉。132例中124例患者先行双侧睾丸内容物切除术，然后同期行TURP，8例患者术前诊断前列腺增生行TURP术，术后病理诊断为前列腺癌,于1周后再次手术行双侧睾丸内容物切除。TURP术取截石位，直视下放置电切镜,了解后尿道梗阻情况及前列腺病变范围,观察膀胱各壁及输尿管开口位置。以电切液作为灌洗液，连续冲洗，行耻骨上膀胱造瘘。以环状电极首先电切割6点钟，接近环行纤维，再分别电切割左右侧叶，最后修整前列腺尖部，使前列腺部尿道形成一明显通道。若不慎切破前列腺被膜致静脉窦开放,应减少冲洗液压力及用量，完善止血，尽快结束手术。术后留置三腔气囊导尿管轻轻牵引4h，以生理盐水持续膀胱冲洗至冲出液转清。每2月复查一次PSA。
2 结 果
132例均手术顺利，切除前列腺组织25-58g。膀胱冲洗时间12-20h，导尿管留置4-11d，平均6d。拔管后131例自行排尿通畅，无血尿。术后部分性尿失禁1例，经提肛锻炼治疗后恢复正常，无永久性尿失禁。随访3个月-6年，120例仍存活。患者口服氟他胺2月时测定PSA，PSA平均值由术前的(70.8±50.6)ng/mL下降至(38.9±28.1)ng/mL，其中87例下降至4-10ng/mL。其中16例出现排尿困难症状，需要再次行TURP。48例术前发现有骨转移者，术后3个月35例行ECT扫描，均提示骨转移灶减少、缩小，浓集影部分变淡；12例无明显变化，随访17个月后癌性死亡，其中7例为伴骨痛患者。
3 讨 论
目前前列腺癌已是我国老年男性常见恶性肿瘤之一。前列腺癌多发生于50岁以后，起病隐匿，多数前列腺癌发生在腺体周边，远离尿道，故早期很少引起症状，症状一旦出现，已属晚期或已有转移，大多不能行前列腺癌根治术[1]，这给前列腺癌的早期诊断带来困难。目前国内外诊断前列腺癌的常用手段包括直肠指检、PSA检测、经直肠Ｂ超、前列腺穿刺活检等，PSA是目前前列腺癌诊断中最重要的标记物。目前人们对前列腺癌的认识仍显不足，相当多的患者都是在症状严重时才考虑就诊。许多前列腺增生患者不能定期检查PSA，一部分患者在发现PSA异常时不愿接受前列腺的穿刺活检。由于前列腺癌早期(A、B期)多无临床症状，除了定期体检发现外，临床发现极少，而当出现尿道梗阻症状时已达到中晚期(C、D期)，失去了根治手术的机会，只能采取内分泌姑息性治疗等。在前列腺癌姑息性治疗中，适宜地解除排尿梗阻并预防因尿道梗阻而出现的并发症，在提高患者生活质量、延长生存期中显得尤为重要。前列腺癌姑息治疗主要包括手术去势、药物去势以及去势后联合抗雄激素药物的全雄激素阻断，其目的主要是延迟肿瘤进展、缓解症状、改善生活质量。前列腺癌绝大多数是雄激素依赖肿瘤,即使到了晚期，用内分泌治疗，降低体内雄激素水平，仍能使70%-90%患者的症状缓解，生存期延长。采用睾丸切除治疗晚期前列腺癌一直被认为是前列腺癌治疗的金标准。目前临床诊断的前列腺癌患者中，下尿路梗阻仍然是绝大部分前列腺癌患者就诊的主要原因[2]。以往对晚期前列腺癌导致的尿道梗阻，多采用耻骨上膀胱造瘘来缓解，降低了患者生活质量，对于前列腺肿瘤浸润引起的出血等局部并发症处理不便，同时对于晚期肿瘤患者的心理治疗极为不利，从而影响了患者对其他治疗措施的信心和依从性。TURP虽不能治愈前列腺癌,但可作为前列腺癌姑息性治疗措施及解除下尿路梗阻的有效方法[3]。可以改善肾功能及预防尿毒症的发生,经尿道前列腺切除加去势术,既可解除后尿道梗阻，缩减前列腺癌细胞,又可抑制前列腺癌细胞生长,改善患者全身状况，对于晚期前列腺癌仍有较好的疗效。本组58例尿潴留患者治疗后均能自行排尿，血尿消失，疗效满意，解除了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。
本组手术中，镜下所见前列腺形态上与良性前列腺增生并无特异性差异，精阜等标志均能清楚辨别，但组织切面上，前列腺癌似乎更加坚实致密或更疏松破败，切除方法与良性前列腺增生一致。我们认为，通畅流出道仍需充分，以免术后效果不理想或短期内再次手术。有时由于肿瘤浸润、包膜辨认困难，不必为去掉更多肿瘤组织而过度切除，增加了术中穿孔和外括约肌损伤的风险。手术并发症比同期良性前列腺增生行TURP者无明显增加，尤其尿失禁和严重血尿并不更多见。从理论上，TURP可使前列腺静脉开放，在灌注液压力下可能使前列腺肿瘤细胞进入血液循环，从而形成远处转移。但Mansfield等[4]认为，前列腺癌转移原因在于其有转移特性的前列腺癌细胞，TURP并不会引起前列腺癌的扩散。在随访患者中，未发现有新的转移。抗雄激素治疗(内分泌治疗)一直是晚期前列腺癌的主要疗法。目前对晚期前列腺癌公认的标准内分泌治疗方案为药物或手术去势+抗雄激素药物(氟他胺、比卡鲁胺等)，即复合雄激素阻断治疗。TURP手术的同时，行双侧睾丸切除术，方法简便，价格低廉。术后7-10d口服氟他胺，是在前列腺水平选择性地阻断雄性激素对前列腺细胞的作用，是直接作用于前列腺通过竞争性结合雄性激素受体来抑制雄激素的作用，去势加抗雄性激素治疗是全激素阻断治疗的新概念，可以同时阻断睾丸和肾上腺雄性激素的来源，促进前列腺细胞凋亡。
【参考文献】
[1]鲍镇美. 前列腺癌的诊断 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(4):253256.
[2]祝宇，吴瑜璇，芮文斌,等. 前列腺癌患者就诊原因分析(附317例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(4):243244.
[3]吴阶平. 泌尿外科学 [M]. 济南：山东科学技术出版社, 1993:535.
[4]Mansfield JT, Stephenson RA. Does transurethral resection of prostate compromise the radical treatment of prostate cancer [J].Semin Urol Oncol, 1996, 14(1):174.
作者单位：海南医学院附属医院，海南海口 570102