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【摘要】 目的 探讨腔内技术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的可行性与疗效。方法 本组16例，2例经尿道逆行气囊扩张，13例经皮肾穿刺顺行梗阻段内切开与扩张，1例放置记忆合金金属支架，所有患者均留置1-2根输尿管内支架管2-3月。结果 2例因狭窄段长度超过1.5cm，腔内治疗失败后行开放手术，术后随访1-18个月，12例引流通畅，肾积水消退；4例反复换内支架管，肾积水稳定。结论 腔内技术处理肾盂输尿管连接部梗阻，操作上具有可重复性，简便、安全，疗效较好。
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻；腔内技术；治疗
肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)在临床上较为常见，以往多采用开放手术，但是创伤大，失败后后期治疗艰难。2005年2月-2007年8月，我们使用腔镜技术治疗UPJO 16例，结合文献复习，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例，男9例，女7例；年龄14-58岁，平均34.5岁。其中4例为原发性UPJO，12例为继发性UPJO；左侧10例，右侧6例。轻度积液2例，中度积液11例，重度积液3例，合并肾结石2例。临床上根据病史，结合静脉肾盂造影(IVP)或逆行肾盂造影确诊。
1.2 治疗方法 逆行气囊扩张术：截石位，向患侧逆行插入输尿管导管，C臂X光下逆行造影了解UPJ狭窄情况，在导丝引导下引入气囊扩张导管，X光下确认气囊两端标记点跨过狭窄段，用加压注射器向气囊中注入稀释后的造影剂，在X光透视下见气囊逐渐膨胀并出现中间狭窄环状“蜂腰征” ，继续加压直至“蜂腰征”消失并伴随有压力表的压力瞬间降低，维持压力在12大气压水平2-3min。退出气囊导管，再次逆行造影了解扩张后的输尿管通畅情况，沿斑马导丝置入1-2根双J管。
经皮肾顺行电刀内切开术：俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面，在C臂机X线定位下，10-11肋间穿刺，引入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器扩张至14-16Fr，引入peelaway塑料薄鞘建立经皮肾通道。8/9.8Fr输尿管硬镜入肾收集系统，3Fr针状电刀直视下于UPJ后外侧全层切开，深达肾周脂肪，术后常规留置5Fr双J管2根。2例合并肾结石，在建立经皮肾通道后，使用气压弹道碎石器击碎结石并取出。
记忆金属支架置放：顺行或者逆行到达UPJ处，使用记忆金属支架置放器，将记忆合金支架放入，跨过狭窄段，复温后支架即撑开，同时放置双J管1根。
2 结 果
手术时间50-110min，平均70min。所有患者术中、术后均无大出血发生，均未输血。2例合并肾结石同期取出，术后肾输尿管膀胱摄影提示结石得到清除。随访1-18月，拔管2周-3月及半年、1年复查B超、IVP或逆行肾盂造影，必要时作利尿肾图，了解手术效果以及有无狭窄复发。12例引流通畅，肾积水消退；4例反复换内支架管，肾积水稳定在中度积水水平；2例由于狭窄段长度超过1.5cm，腔内治疗失败后行开放手术治疗。腔镜治疗UPJO总的成功率为87.5%(14/16)。
3 讨 论
肾盂输尿管连接部梗阻的原因很多，可以分为先天性及获得性(继发性)。前者原因包括输尿管扭曲、周围纤维组织缠绕、迷走血管压迫、节段性的功能不良等，后者则多为手术疤痕黏连或固定、尿路上皮肿瘤等。梗阻导致肾积水并肾功能损害，引起不同程度的腰部疼痛以及合并感染、结石等，需尽快手术治疗。
早在1886年，Trendelenburg首先对UPJO进行手术纠正梗阻，随后各种手术方式得到了开展。尤其是腔内泌尿外科技术的发展，使UPJO的处理有了更多的选择，顺行经皮肾或逆行经尿道的入路方式进行内切开、气囊扩张、甚至记忆合金支架的放置等，避免了开放手术带来的较大创伤[1]。
对比逆行和顺行入路方式，二者的成功率相当。逆行的方式避免了肾造瘘，创伤更小，但很多时候逆行输尿管镜难以到达UPJ狭窄段，需要顺行处理。顺行经皮肾穿刺，操作径路短，直接到达UPJ处，能够同期处理肾内结石、引流脓肾等。本组中，2例患者合并肾结石，顺行经皮肾穿刺取石术取出结石，同期处理UPJO。我们倾向于采用顺行入路方式，主要在于顺行时，切割更容易控制，因而更完全。同时在有小血管出血的情况下，顺行止血也较逆行处理容易。在电切切割的深度上，应该是切透输尿管全层，直至见到肾周脂肪组织。切割的长度应该包括狭窄段以及上下各延长1cm。当患侧肾重度积水时，肾收集系统结构紊乱，顺行经皮肾有时难以寻找到UPJ。我们常规术前逆行留置输尿管导管，术中可以逆行注射美兰，或者逆行插入斑马导丝，均有助于寻找UPJ开口[23]。
术中大出血是腔内UPJ肾内切开术最严重的并发症，也是术中转改开放手术的主要原因，多为损伤了UPJ周围的迷走血管。我们根据广州医学院第一附属医院的经验，在UPJ的外侧切开，术中保持视野清晰，同时注意有无血管搏动，本组中无1例发生大出血。3例逆行气囊扩张的患者中，1例术后尿液持续引流暗红色5d，再次手术逆行放置2根双J管压迫止血成功。但是，无论何种方式，由于UPJ处尿外渗，术后患者大多存在腹痛、腹胀、发热等，在保证输尿管或肾造瘘管引流通畅的前提下，多能很快缓解。
术后1周常规行腹部B超或经造瘘管造影，了解有无肾周血肿、尿外渗等，如果检查无特殊，则拔除肾造瘘管。动物实验发现，犬输尿管切开置管1周后黏膜愈合完整，6-8周后输尿管肌层重建并恢复连续性，据此研究推荐术后尽量留置粗口径的内支架管4-6周[4]。我们常规在术后6-8周拔除双J管，拔管后2周-3月及半年、1年复查B超、IVP或逆行肾盂造影，必要时作利尿肾图，了解手术效果以及狭窄复发情况。
传统开放手术中，由于切除狭窄段，能够避免原狭窄段周围的瘢痕组织的影响。腔内技术由于单纯从输尿管腔内扩张，而难以处理狭窄段外周的瘢痕组织，同时由于尿外渗引起新的肾周炎症、瘢痕化，可导致手术的失败，术后狭窄复发甚至闭锁。腔镜手术之后，主要依靠黏膜的爬行修复创面，但是具体多长的狭窄段在腔内手术后能够自行愈合，目前还没有统一的认识。一般认为对于狭窄段超过1.5cm，腔内治疗后效果较差，而多需要开放手术治疗[5]。本组中，2例因为狭窄段长于1.5cm，内切开治疗失败后改开放手术。对于狭窄段过长，又不适合开放手术者，可以考虑使用记忆合金支架，同时配合输尿管内支架引流以解除上尿路的梗阻。本组1例患者由于车祸外伤引起输尿管上段近UPJ处撕脱，狭窄段长3cm，在我院放置了记忆合金支架。由于金属支架为异物，刺激肉芽组织生长，金属支架管腔内被肉芽组织填塞而引起梗阻，但留置输尿管内支架能够减少肉芽组织生长，辅助引流，该患者每半年复诊于门诊更换输尿管内支架。
尽管我们认为腔内技术避免了开放手术对患者的再次打击，具有可重复性操作的优点，但是对于复杂的病例，由于未能处理输尿管管腔外的病变，存在一定的局限性，可能需要开放手术整形。因此，严格把握好腔内治疗的手术适应证，对于选择性的病例而言，可以首选腔内技术治疗。
【参考文献】
[1]LinksSimforoosh N, Basiri A, Tabibi A, et al. Comparison between laparoscopic and open pyeloplasty in patients with ureteropelvic junction obstruction [J]. Urol J, 2004, 1(3):165169.
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[4]Williams B, Tareen B, Resnick MI. Pathophysiology and treatment of ureteropelvic junction obstruction [J]. Curr Urol Rep, 2007, 8(2):111117.
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作者单位：(广东省东莞市石排人民医院泌尿外科，广东东莞 523330)