60岁以上尿毒症患者的肾移植临床分析(附151例报告)

【摘要】  　　目的 探讨60岁以上老年尿毒症患者肾移植的特点，总结围手术期经验。方法 回顾性分析2000年1月至2005年11月我院151例60岁以上肾移植患者的围手术期治疗方案，结合随访结果，对手术适应证、组织配型、免疫抑制剂应用等方面作出评价。结果 151例肾移植患者围手术期无死亡病例，人肾存活率达98.68%，术后平均住院23.86d。术后1年人肾存活率达97.61%。结论 严格掌握手术适应证和组织配型，优质的供肾是减少老年肾移植患者围手术期并发症的前提；应用免疫诱导，合理使用免疫抑制剂，个体化治疗原则是保障人肾存活率的重要手段。

【关键词】  肾移植 老年人 移植物存活

　　近年来，移植医学高速发展，各种新型免疫抑制剂不断问世，高龄已不再成为肾移植手术禁忌。目前公认的肾移植高龄患者标准是45岁以上[1]，然而，随着社会的发展，人口老龄化问题日趋严重，尿毒症患者中45岁以上所占比例越来越高，原有标准已经不能很好地反映目前的临床现状。以广州市南方医院2005年为例，45岁以上肾移植患者已经占到同年总例数的51.13%，其中，60岁以上患者占17.05%。为使研究结论更具针对性，我们缩小了高龄的范围，将2000年1月～2005年11月在南方医院实施肾移植治疗的60岁以上尿毒症患者151例作为研究对象，总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组151例。男99例，女52例；年龄60～82岁，平均64.97岁。首次肾移植148例，二次肾移植3例。原发病中慢性肾小球肾炎109例，高血压肾病8例，多囊肾9例，糖尿病肾病25例。术前接受血液透析治疗102例，腹膜透析41例。透析期间发生急性左心衰竭26例，114例患者术前心电图提示心肌损害，其中4例为冠状动脉搭桥术后患者。合并高血压86例，糖尿病25例，良性前列腺增生55例，胆囊结石51例，肝内胆管结石7例，陈旧性肺结核16例。147例行彩超检查，双侧髂内动脉狭窄108例，髂外动脉均通畅。

　　1.2  组织配型  ABO血型相符者149例，2例为血型相容。补体依赖性淋巴细胞毒交叉配型试验(CDC)阴性151例；群体反应性抗体(PRA)试验148例阴性，2例患者PRA大于45%，经5次血浆置换后降至10%，1例患者大于60%，经5次血浆置换后降至15%，3例患者术前均行PRA下HLA抗原分类筛选，以便配型时避开带有受者敏感HLA抗原的供体。HLA配型：供受者间HLAA、B、DR位点5个抗原相合39例，4个抗原相合64例，3个抗原相合17例；HLAA、DR4个抗原相合14例；HLAB、DR 4个抗原相合17例。

　　1.3  手术情况  供体年龄22～35岁。供肾热缺血时间3～5min，采用HCA或Collins液灌注，整块切取，冷缺血时间5～10h，术中探查证实129例患者均存在动脉硬化，髂内动脉变硬，可扪及结节样硬化斑块；供肾动脉与骼外动脉吻合129例，与骼内动脉吻合22例，供肾静脉均与骼外静脉吻合，开放肾循环后均在10s内排尿。移植肾输尿管均内置双J管植入膀胱顶壁，浆肌层包埋1.5cm形成隧道，防止尿液返流。

　　1.4  免疫抑制剂的应用  术前1d常规口服硫唑嘌呤(Aza)40mg，泼尼松(Pred)30mg，术中静滴甲基泼尼松龙(MP)1000mg。术后免疫抑制方案：MP第1天500mg，第2、3天各250mg冲击治疗；抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)100mg，5～10d诱导；三联免疫抑制方案(FK506或CsA+霉酚酸酯＋泼尼松)，常规服用剂量为FK506 0.04～0.06mg/kg，CsA 4～6mg/kg。围手术期FK506全血浓度控制在8～10ng/mL，CsA全血谷浓度(C0)控制在270～300ng/mL，对于服用新山地明软胶囊的患者，测定C2指导用药，C2控制在950～1200ng/mL。霉酚酸酯常规剂量为0.5g，2次/d。对于术前存在肝炎、胆管结石的患者，以及术后出现肝损害的患者，钙调素及霉酚酸酯均酌情减量，糖尿病肾病患者严格控制肾上腺皮质激素用量(MP总量1～1.5g，泼尼松5～10mg/d)，低糖饮食同时应用胰岛素治疗。发生排斥反应时首次应用MP 500mg，第2、第3天用MP 250mg冲击治疗，无效者再酌情使用OKT3治疗(5mg/d，3～5d)。

　　1.5  观察与随访  隔离病房期间每天测定血常规、尿常规、电解质、肝肾功能；每3d测定FK506或CsA全血药物浓度(C0或C2)、查移植肾多普勒彩色超声。出院后终生随访，术后半年内每月复查1～2次，半年至1年每1～2月复查1次，1年后2～3个月复查1次，3年后6个月复查1次。

　　2  结    果

　　本组151例患者中，124例肾功能在10d内恢复正常；27例出现移植肾功能恢复延迟(DGF)，其中24例为急性排斥反应，2例为急性肾小管坏死(ATN)，1例移植肾血管栓塞。经MP冲击治疗后，20例排斥反应逆转，4例经OKT3治疗逆转。1例ATN患者经血液透析，移植肾功能逐渐恢复。1例ATN、1例血管栓塞患者因移植肾功能无法恢复分别于术后第2、15天行移植肾切除、二次肾移植术。围手术期间，无患者死亡，人肾存活率达98.68%。151例患者平均住院52.70d，术后住院23.86d。术后6个月内发生血糖升高30例，4例术后逐渐恢复正常，26例仍应用胰岛素治疗；肝功能损害46例；各种感染共30例，其中肺部感染18例，带状疱疹5例，切口感染1 例，尿路感染3 例，肠道霉菌感染3 例；126例患者随访1年，除1例患者因肺部感染合并肝功能衰竭于术后2个月死亡外，其余患者均存活，1年人肾存活率达97.61%。

　　3  讨    论

　　目前世界卫生组织对45～59岁人群的定义是中年人，60～74岁定义是年轻的老年人，75～89岁为老年人。我们认为传统的肾移植高龄标准为45岁以上已经很难代表老年的定义，而既往以45岁以上为标准得出的研究结论也将失去其对未来高龄肾移植治疗的指导意义。对此，国内各大器官移植中心纷纷开始逐步提高肾移植患者的年龄限制，以期望提高统计结论的针对性和准确性[23]。但近期国内尚没有大样本高龄肾移植的资料报道。本组肾移植患者年龄均在60岁以上，手术时间在2000年以后，此样本选择有助于保证治疗手段的一致性和统计结论的可信性。151例患者治疗效果显著，分析原因如下。

　　3.1  严格掌握手术适应证  研究资料表明，高龄患者肾移植术后并发症的发生几率要明显高于青壮年。如果不统计排斥反应，心血管系统、呼吸系统、肝脏、以及内分泌系统的并发症几乎占其他所有并发症的95%以上[4]。这与老年人上述脏器储备功能下降关系密切。因此，术前对上述脏器进行严格检查，排除隐患是减少并发症的有效措施。对有明显心肌损害、心脏扩大，高血压以及发生过脑血管意外者，暂不宜手术，应首先控制高血压，改善心脏功能，对严重冠心病患者，应先行冠状动脉搭桥；术前应常规行双侧骼血管彩超，必要时行血管造影，以防止因血管病变导致手术失败；患外周动脉闭塞性疾病的老年患者，肾移植手术价值也值得商榷。糖尿病患者空腹血糖应控制在8mmol/L以下。患有活动性肝炎、肝硬化患者不宜手术或考虑肝肾联合移植，对患有重度脂肪肝、肝胆管结石患者的肾移植手术也应持审慎态度，术后应加强护肝治疗。

　　3.2  良好的供肾和严格的组织配型  良好的供肾是避免发生ATN，避免排斥反应的重要保证。要求使用肝素化肾，热缺血时间<5min。首次肾灌注液必须在300mL左右，灌注满意，修肾灌注时5s内静脉能充盈，供肾的冷缺血时间<10h，禁用边缘肾。严格的组织配型可减少急性排斥反应，提高长期人肾存活率。对于组织配型，要求CDC阴性，PRA阴性，HLAA、B、DR必须具备3个抗原相合，尤其DR位点相合更为重要。

　　3.3  常规应用免疫诱导治疗  本组老年患者常规应用ATG进行免疫诱导是获得满意疗效的重要原因之一。有资料显示术后应用免疫诱导可有效减少排斥反应的发生，减轻对钙调素、霉酚酸酯、激素等免疫抑制剂用量的依赖，有效减少由于使用上述药物导致的肝脏损害、消化道损害以及脑血管意外。近年来，新型免疫诱导制剂(各种抗IL2R单抗，如：赛尼哌、舒莱)逐渐应用临床，与传统的抗T细胞抗体相比，抗IL2R对活化的T细胞具备更高的亲和力和更好的选择性[5]，这些优点提示新型免疫诱导制剂可能在确保抗排斥疗效的同时，还能降低各种感染并发症的发生几率，从而解决了传统抗T细胞抗体带来的感染增加的问题，值得临床上给予关注。

　　3.4  合理的免疫抑制剂用量  老年人免疫系统功能减退，机体对移植脏器的排斥不像青壮年那样强烈；同时，肝脏贮备功能下降，P450酶系统活性减低，免疫抑制剂在体内的代谢得到延缓。因此，临床上免疫抑制剂的用量应尽量降低，药物浓度达到治疗窗的下限即可。保持较低的药物浓度也是避免术后感染的有效手段，但不能因为追求低感染率而一味地降低药物浓度的标准。因为一旦发生排斥反应，就意味着不得不重新加大药物剂量，或使用更加强效的免疫抑制剂，从而导致与初衷相悖的结果。

　　3.5  个体化治疗方案  高龄尿毒症患者多合并其他系统疾病，病史长，病情较为复杂，用药种类多，个体差异大。因此，与青壮年患者相比，高龄肾移植患者治疗期间一般需要多个相关科室协助，并由肾移植临床医师制定出个体化的治疗方案。这就要求肾移植临床医师必须具备扎实的内外科基础，掌握相关科室常见疾病的治疗原则，熟悉各类常用药物之间的相互作用。此外，围手术期间严密的临床观察和良好的护理也是减少并发症的有力保障。

【参考文献】
  [1]Simmons HL, Kjellstrand CM, Buselneier TJ, et al. Renal transplantation in high risk patients [J]. Arch Surg, 1971, 103(2):290298.

[2]王建文，高居忠，韩修武，等. 高龄患者肾脏移植51例分析 [J]. 首都医科大学学报, 2002, 23(4):330332.

[3]鲁可权，朱有华，王亚伟，等. 高龄患者肾移植37例临床分析 [J]. 山东医药, 2005, 45(2):3839.

[4]Tesi RJ, Elkhammas EA, Davies EA, et al. Renal transplantation in older people [J]. Lancet, 1994, 343(8895):461464.

[5]于立新，姚冰，杜传福，等. 两剂量赛尼哌预防移植肾急性排斥反应的临床观察 [J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2001, 10(6):541543.

作者单位：1. 北京市海军总医院泌尿外科，北京 100037；2. 南方医科大学附属南方医院肾移植科，广东广州 510515