经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石治疗输尿管结石

【摘要】  　　目的 探讨经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法 自2006年6月至2007年6月，采用经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石治疗输尿管结石40例。结果 一次性结石粉碎率为97.5%(39/40)，一次性结石取净率为87.5%(35/40)，平均单侧手术时间约30min，术后平均住院时间4d，无明显并发症。结论 经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石治疗输尿管结石疗效确切，具有安全、损伤小、效果好等优点。

【关键词】  输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石 超声碎石

　　自2006年6月至2007年6月，本院采用经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石治疗输尿管结石40例，效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组40例，男性28例，女性12例，年龄19～71岁，平均43岁，结石直径0.7～2.0cm，平均1.1cm；输尿管上段结石7例，中段11例，下段22例；单侧37例，双侧3例(其中1例双侧输尿管结石合并急性肾功能衰竭)；有体外震波碎石史者9例。所有患者术前均行B超、腹部平片、静脉尿路造影和CT检查。

　　1.2  方法  采用硬膜外麻醉，取截石体位。采用德国Wolf8.0/9.0 F硬性输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入输尿管导丝，在导丝引导下采用旋转侧入法将输尿管镜置入输尿管腔内，在直视下沿导丝将输尿管镜缓缓推进。当发现结石时，减慢灌注泵进水速度,观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉、结石是否随水飘动等。较小结石可直接用异物钳夹住随镜缓缓取出；较大结石须行碎石处理。碎石时经输尿管镜操作通道插入气压弹道碎石探针并将结石压于输尿管侧壁，连续脉冲，击碎结石。然后将气压弹道探针更换为超声碎石取石中空探杆，轻轻触及结石，脚踩第一档将结石吸住，接着踩第二档进行超声碎石，碎石颗粒被负压吸到收集瓶中。术后均放置双“J”管引流，术后4周复查腹部平片确认无结石残留后拨除。

　　 2  结    果

　　40例患者均成功施行一期碎石术，一次性结石粉碎率为97.5%(39/40)，1例因结石下段炎性息肉堵塞严重，置镜无法看清腔道，改行开放手术。一次性结石取净率为87.5%(35/40)，4例残留碎石于1月内自行排出。平均单侧手术时间约30min。术后平均住院时间4d，本组患者除少数几例输尿管开口及输尿管壁黏膜擦伤外，未发生大出血、穿孔等严重并发症。少数患者出现轻度血尿，术后1～2d好转，无需特殊处理。6例患者术后发热经抗炎及对症治疗后缓解。

　　3  讨    论

　　腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前95%～98%输尿管结石患者无需开放手术治疗[13]。输尿管镜下气压弹道碎石是90年代始用于临床的腔内碎石新技术，其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石[35]，从而将结石击碎，具有安全、高效、操作简单、碎石效力较强、并发症少等特点。超声碎石系统包括超声波发生器、转换器、超声探杆、负压吸引器及脚踏开关等部件。可使碎石、清石同时进行。第三代气压弹道联合超声碎石系统是将两种方法相结合的一体机，对于大结石或硬结石先用气压弹道将结石击碎，然后再用超声碎石将小结石粉碎吸出，整个碎石过程中无需更换输尿管镜，从而减少了对输尿管口及输尿管损伤的机会。碎石、清石同时进行，减少碎石颗粒上移，缩短手术时间，减少并发症发生。

　　置入输尿管镜至结石部位并且见到结石是手术成功的关键。在电视监视下将输尿管镜插入膀胱腔内，观察输尿管开口的情况。如果开口正常，先置入导丝，加大灌注液速度，使开口略张开，插入斑马导丝做引导，将输尿管镜正位位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管下唇部分，进入壁段后再把镜体旋转至正常位置，此时膀胱不宜充盈过大，避免过度用力，造成损伤[6]。如果输尿管开口狭窄,难以通过输尿管镜时,可采用“加管法”。具体操作方法如下：先插入导丝，然后再插入输尿管导管，扩大开口，输尿管镜可跟随进入，通过狭窄的开口后拨除导管，在持续液压灌注下及导丝引导下继续向上推进输尿管。进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，粗暴用力，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。入镜后保持视野清晰的同时,应尽量减少灌注压,避免将结石推向肾盂处及造成肾实质返流，引起术中寒颤及术后发热。

　　若结石下方有息肉形成，镜体无法接近，可在直视下用活检钳处理肉芽组织或息肉后，暴露结石。看到结石后，先观察结石活动度，若结石较大，先用探针将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲气压弹道碎石，然后再用超声碎石将小结石粉碎吸出，对于较小且活动度较大结石，可采用头低臀高体位，改用低压间断灌注，用取石钳将结石拉至相对稳定处固定，探针把结石固定于管壁处碎石，可减少结石上移，并尽可能直接采用超声碎石或联合碎石。上段结石活动度较大，输尿管镜进入距离较远易损伤输尿管，操作不易，且结石本身及碎石颗粒易被冲入肾脏，本组4例有碎石残留均来源于上段结石。因此经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石术尤其适应于输尿管中、下段结石。

　碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成“石街”，造成梗阻而影响肾功能，继发感染，所以术后应常规留置双“J”管。本组患者术后腰痛发热者仅6例，经抗感染治疗后痊愈，无1例发生脓肾。双“J”管可起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。对于术后需再行ESWL治疗的患者，更有必要留置双“J”管。

【参考文献】
  [1]曲星珂，侯树坤，朱积川，等. 经输尿管镜治疗输尿管结石方法的探讨 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 38(2):119121.

[2]Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium [J]. Urology, 2002, 167(2 Pt 2):859861.

[3]周益龙，张道习，张国田. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效观察 [J]. 解剖与临床, 2005, 9(4):5759.

[4]李虎宜，吴振启，杨碧云，等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(3):3538.

[5]吴成光. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石84例 [J]. 广西医学, 2007, 29(2):134135.

[6]郝丽娜. 输尿管镜医源性损伤的防治 [J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(7):5355.

作者单位：1. 连云港市第二人民医院泌尿外科，江苏连云港 222023；2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京 210029