输尿管梗阻致急性肾衰的治疗

【摘要】  　　目的 探讨输尿管梗阻致急性肾衰时的急诊处理方法，以保护和恢复肾功能。方法 输尿管梗阻致急性肾衰患者43例，均以少尿或无尿1～6d来诊。经生化检查均存在肾功能不全，经B超、CT、X线摄片及(或)急诊经膀胱输尿管插管均诊断为输尿管梗阻，分别急诊行输尿管插管、输尿管镜或输尿管切开取石、肾造瘘、血液透析，并在1～12d内根据病情进行了后期病因治疗。结果 7例保留永久肾造瘘或输尿管皮肤造口，2例进入永久血液透析，其余34例均解除梗阻恢复生理排尿通道，梗阻症状均消失；共有37例患者出现多尿期，持续1～2周。血尿素氮、肌酐随访，3d～5个月内可恢复，恢复程度80%～100%。结论 经膀胱镜输尿管插管是输尿管梗阻致急性肾衰时的首选处理；肾造瘘术则是插管失败的急诊补救措施及病因不能解除时永久引流尿液的措施；双“J”管的应用代替了部分肾造瘘。

【关键词】  输尿管 梗阻 肾造瘘

　　输尿管梗阻是急性肾后性肾衰的主要病因之一。双侧输尿管或孤立肾输尿管梗阻时，临床上较早出现肾功能衰竭[1]，在短时间内即可导致氮质血症，如不及时处理可因尿毒症而危及生命。治疗分为急诊处理和后期治疗，常由于病因复杂，患病程度不同，处理措施需要灵活多变。本文总结43例患者的资料，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1990年1月～1998年6月间急诊收治了输尿管梗阻致急性肾衰患者43例，男31例，女12例。年龄13～81岁，平均48.2岁。双输尿管梗阻41例，孤立肾输尿管梗阻2例。尿路结石者26例，腹膜后纤维化者4例，膀胱肿瘤阻塞输尿管口者3例，盆腔肿瘤侵及(或)压迫输尿管下段者3例(巨大卵巢囊肿1例，卵巢癌2例)，病因不明者7例。上述患者均以少尿或无尿1～6d来诊。血生化检查：血尿素氮12.3～52.9mmol/L，血肌酐173.6～1609.2μmol/L，二氧化碳结合力10～21mmol/L，血钾正常或升高，最高达7.1mmol/L。所有病例均行B超、CT、X线摄片及(或)急诊经膀胱输尿管插管诊断为输尿管梗阻伴急性肾衰。

　　急诊处理：急诊行输尿管插管成功引流尿液者28例，其中单侧引流16例，双侧引流12例。输尿管镜取石2例，输尿管切开取石3例，肾造瘘7例(3例为经皮肾穿造瘘术，4例切开造瘘术)，血液透析3例。以上病因未解除者均在1～12d内根据病情进行了后期病因治疗。

　　2  结    果

　　9例未解除病因者中，7例保留永久肾造瘘或输尿管皮肤造口，2例进入永久血液透析。其余34例均解除梗阻恢复生理排尿通道，其中7例原因不明者2例行肾造瘘，5例经膀胱镜留置双“J”管，1～6个月后取出双“J”管及造瘘管，梗阻症状均消失。共有37例患者出现多尿期，持续1～2周。血尿素氮、肌酐随访，3d～5个月内可恢复，恢复程度80%～100%。

　　3  讨    论

　　3.1  导管的应用  输尿管梗阻伴急性肾衰的急诊处理原则是尽快缓解梗阻[2]，为后期解除病因做准备。处理的关键在于成功地引流尿液。经膀胱镜输尿管插管是急诊处理的首选措施，它具有以下优点：①操作简单，危险性小，短时间内即可改善梗阻症状；②避免切开造瘘给后期解决病因所造成的不便；③可对病情严重，不能耐受手术者实施；④可以在插管的同时或病情稳定后进行逆行造影，具有诊断和治疗的双重功能。特别对于梗阻原因不明者，如短期内不能解除梗阻，可留置双“J”管，双“J”管内引流常可取代部分肾造瘘[3]。插管应注意以下几点：①由经验丰富的专科医生实施，动作轻柔准确，避免不必要的输尿管损伤等并发症；②操作时间不宜过长，视野不清或插管过程不顺利时不必勉强操作；③输尿管导管留置时间一般1周左右，在抗菌素保护下，最多也不要超过2周，以免加重输尿管炎症或引起感染。双“J”管可留置3～6个月左右，双“J”导管留置期间，若有血尿，尿培养阴性，可能是双J导管对黏膜的摩擦损伤所致。若细菌培养阳性，伴有膀胱刺激症状，应考虑感染存在，给予有效的抗生素控制感染[4]。

　　3.2  肾造瘘术的选择  肾造瘘术是急诊插管失败后紧急引流尿液的有效措施，其原则是在肾功相对良好侧实施手术。实践经验表明，决大多数双侧输尿管梗阻不是同时发生，急性肾衰一般是在一侧已有慢性梗阻的基础上，另一侧发生急性梗阻而引起。因此判断梗阻的时间、性质(急性或慢性)以及两侧梗阻间隔时间的长短对于手术具有重要的意义。传统的显示输尿管的检查方法如腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或逆行肾盂造影(RGP)、超声(USG)等均有一定的局限性，随着螺旋CT扫描技术和多平面重建(MPR)的广泛应用，其对输尿管疾病的显示能力已体现出优势[5]，CT影像常被作为主要参考依据。如肾皮质变薄，肾盂扩张明显，积水严重，提示有长时间的慢性梗阻；若为轻度积水则提示慢性梗阻时间较短或急性梗阻时间较长；如积水不明显则提示为急性梗阻。肾功能恢复快慢及程度与梗阻时间长短密切相关。有报道[6]，梗阻36h内若能解除，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻2周以上者45%～50%可恢复；3～4周者15%～30%可恢复。因此肾造瘘应在急性梗阻侧进行，如两侧梗阻时间间隔较短，则可在积水相对明显侧进行。术式的选择：积水明显时可行经皮肾造瘘，无明显积水则行切开肾造瘘。

　　3.3  特发性输尿管梗阻  在诊治过程中会遇到一种特殊情况，即经查(CT、B超、静脉肾盂造影、逆行造影等)证实为双侧输尿管梗阻，但却始终没有明确病因可以解释，作者称之为特发性输尿管梗阻。其特点是无需病因治疗，只需临时尿液引流，去除引流后梗阻即已消失，且预后佳。这类病例的发病可能与输尿管非特异性炎症，尿中盐类或药物结晶，及神经源性因素而使输尿管蠕动失调有关，但尚需进一步研究证实。治疗上是留置支架管还是行肾造瘘无原则规定。经膀胱镜输尿管内置双“J”管可作为首选，因为其具有操作简单，危险性小，患者易接受，病情改善快等优点[7]。可留置3～6个月后取出观察疗效。而肾造瘘术受到病情条件的限制，术后患者也较痛苦，因此常在插管失败或双“J”管取出后仍有梗阻时才考虑实施。

　　输尿管梗阻导致的急性肾功能衰竭，除恶性肿瘤等病因外，若经及时合理的处理，预后良好。

【参考文献】
  [1]马腾骧. 尿路梗阻 [M]//吴阶平. 泌尿外科. 山东：山东科学技术出版社, 1993:279279.

[2]王国保，张训，侯凡凡，等. 梗阻性肾功能衰竭 [J]. 国外医学泌尿外科分册, 1994, 14(1):108111.

[3]Hamm M, Rathert P. Therapy of extrinsic ureteral obstruction by 2 parallel doubleJ ureteral stents [J]. Urologe A, 1999, 38(2):150155.

[4]Yeniyol CO, Tuna A, Yener H, et al. Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency [J]. 1nt Urol Nephrol, 2002, 34(2):199202.

[5]Schreyer HH, Uggowitzer MM, RuppertKohlmayr A. Helical CT of the urinary organs [J]. Eur Radiol, 2002, 12(3):575591.

[6]鲍镇美. 尿路梗阻 [M]//吴阶平，马永江. 实用泌尿外科学. 北京：人民军医出版社, 1991:110112.

[7]于永纲，姚华强，李学德，等. 梗阻性肾功能衰竭的急诊处理 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2001, 18(20):7071.

作者单位：1. 辽宁省计划生育科学研究院，辽宁沈阳 110031；2. 中国医科大学第四医院泌尿外科，辽宁沈阳 110032