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【摘要】 目的 分析输尿管癌的磁共振成像(MRI)表现，评价MRI对原发性输尿管癌的诊断价值。方法 用1.5T磁共振扫描仪，采用T2加权成像(T2WI)快速自旋回波序列(FSE)、脂肪抑制技术和MR尿路造影(MRU)检查，观察分析21例原发性输尿管癌的MRI表现。结果 21例原发性输尿管癌中，5例表现为输尿管上端结节状病灶，4例表现为输尿管中段结节或条状病灶，12例表现为输尿管下段或下端结节或条状病灶。T1WI为等、略低信号，T2WI为等、高信号，增强扫描有轻、中度强化。MRU显示输尿管截然中断13例，鼠尾状狭窄中断4例，管壁不规则狭窄僵硬4例，与术中所见梗阻部位及程度完全相符。结论 MRI结合MRU能清晰显示输尿管肿瘤的梗阻部位、梗阻程度以及累及范围、周围结构情况，选择合理的检查序列加做增强扫描，是诊断输尿管肿瘤的理想方法。
【关键词】 输尿管 恶性肿瘤 磁共振成像
Diagnostic value of MR in primary ureteral carcinoma
Guo Xianri, Tong Tingting, Cao Dengpan, Cao Guoquan
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China)ABSTRACT: Objective To analyze the imaging manifestations and to evaluate the diagnostic value of MRI in primary ureteral carcinoma. Methods The MRI manifestations in 21 cases of primary ureteral carcinoma were analyzed retrospectively. T2WI FSE sequence, a fatsuppression T2WI FSE sequence and MR urography (MRU) were performed on all patients. Results 5 lesions located at the upper portion of the ureter showed nodular focus, 4 at the mid portion and 12 at the lower portion showed nodular or strip focus. T1WI manifested isointense or slightly hypointense, while T2WI isointense or hyperintense. The lesions showed mild or moderate enhancement on contrast MRI. On MRU, ureteral abrupt obstruction was found in 13 cases, the narrow mouse caudate interruption in 4 and irregular narrow in 4 cases. The location and degree showed by MRU were well correlated with those observed in surgery. Conclusion Axial T2weighted image combined with MRU can demonstrate accurate level, degree and shape of ureteral obstuction and surrounding structures. It is valuable for detecting and diagnosing primary ureteral carcinoma.
KEY WORDS: ureter; malignant tumor; magnetic reasonance imaging
原发性输尿管癌是泌尿系统较少见的肿瘤，预后较差且无特异性临床症状，由于位置深，症状隐蔽，使得临床诊断较困难。以往采用X线静脉肾盂造影(IVP)检查，显示率较低，CT和B超受多种因素影响诊断准确性亦不高。自从MRI特别是MRU应用于临床，受到广泛的关注，但目前磁共振在原发性输尿管癌诊断方面的报道不多[1]。本文收集21例经手术病理证实的原发性输尿管癌的MRI资料，旨在进一步认识MRI加MRU对原发性输尿管癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例原发性输尿管癌中，男14例，女7例，年龄41～87岁，平均67岁。以无痛性血尿就诊为主，并有腰部胀痛、尿频尿急、尿痛，1例为无症状体检发现。
1.2 影像学检查 21例中，行IVP检查13例，B超检查21例，CT检查11例。MRI采用GE Signa MR/i 1.5T磁共振扫描仪，平静呼吸加屏气扫描，采用SE序列常规扫描，以及快速自旋回波(FSE)、脂肪抑制技术和MR尿路造影(MRU)，行冠状面、横断面扫描，T1加权成像(T1WI)：TR 450～520ms，TE 10～20ms；T2加权成像(T2WI)：TR 4000～8000ms，TE 180～300ms；FIESTA：TR/TE=3.6/1.5；FSPGR：TR/TE=180/4.2。FOV38×38，矩阵(280～384)×(160～320)，层厚4～6mm。MRU用层厚扫描重建(MIP，M3D/FRFSE：TE/TE=3750/692)和单次激发成像(SSFSE：TR/TE=6000/1094，FOV40×40)的方式相结合，4例做MRI增强检查。MRI信号以肾皮质为参照物，与肾皮质相同信号为等信号，高于肾皮质为高信号，低于肾皮质为低信号。
2 结 果
2.1 影像学表现 MR检查的21例输尿管癌患者中，21例均有不同程度的输尿管扩张、肾盂肾盏积水。5例表现为输尿管上端结节状病灶，边界可光整或不光整，T1WI为中等或略低信号，T2WI为等高信号(图1)，信号基本均匀，1例增强轻度强化，输尿管壁显示光整未受侵犯，与术后病理所见基本吻合，在MRU上病灶显示非常清晰，能够看到病灶的上下界，有1例病灶向上侵犯肾盂(图2)。4例表现为输尿管中段结节或条状病灶，其中2例病灶呈长条状肿块，长约5～9cm，T1WI低信号、T2WI较明显高信号，MRU显示管壁不规则狭窄、僵硬，呈鼠尾状，输尿管壁显示破坏与周围组织黏连征象，1例增强后强化明显。12例表现为输尿管下段或下端结节或条状病灶，T1WI为等、低信号，T2WI为等、不均匀高信号，其中4例病灶呈长条状肿块，长约3～7cm；MRU显示5例病灶累及膀胱壁(图3、图4)，2例增强后有1例中度强化、1例较明显强化。上述全部病灶在脂肪抑制T2WI上均表现为较明显高信号，MRU显示输尿管截然中断13例，鼠尾状狭窄中断4例，管壁不规则狭窄僵硬4例。
2.2 术中与病理所见 21例术中所见肿瘤梗阻部位与MRU完全符合。5例在输尿管上端呈结节、不规则状，局限于管腔内，其中1例向上累及肾盂，输尿管外壁均光整，周围组织未受侵犯，无淋巴结转移，病理报告乳突状癌低度至中度恶性。4例输尿管中段结节或条状病灶，不规则状，其中2例呈管壁浸润型狭窄、僵硬，长为5～9cm，病理报告2例均为鳞癌，所切除淋巴结有7/11枚(63%)见癌细胞。12例输尿管下段、下端病灶，其中4例病灶呈长条状肿块，长3～7cm，输尿管管壁全层侵犯2例，其中1例病理报告为鳞癌；5例病灶通过输尿管口累及膀胱内壁，所切除淋巴结有11/32枚(34%)见癌细胞。21例中病理报告18例为输尿管乳突状癌，轻度至高度恶性，3例鳞癌，均为低分化。5例输尿管上端癌中，手术切除9枚淋巴结未见癌细胞转移。
2.3 其他检查结果 21例中，13例行IVP检查，仅3例提示输尿管癌，诊断符合率23%，其余10例输尿管、肾盂肾盏显示不满意或呈现模糊不清、不易下诊断结论。21例行B超检查，8例提示输尿管肿瘤，诊断符合率38%。11例行CT检查，8例显示软组织肿块影，诊断符合率73%。
3 讨 论
3.1 输尿管癌的MRI诊断 输尿管癌的直接征象是见到软组织肿块，横轴位的T1WI呈低或等信号；T2WI以高信号为主，少数为等信号。增强后轻中度强化，较均匀。MRU显示为低于尿液信号而高于周围组织的灰色信号软组织影，梗阻端的输尿管截然中断、不规则，或者呈不规则鸟嘴状改变，输尿管壁僵硬，梗阻以上输尿管、肾盂肾盏扩张积水，图像清晰、对比度好时，能显示肿块的大小边界，非常直观。
输尿管上端癌往往会侵犯肾盂、在肾盂内形成肿块，输尿管下端癌往往会累及膀胱、在膀胱内形成肿块。个别病例可见多发癌，即肾盂和输尿管癌、输尿管和膀胱癌，本组病例未见多发癌。
输尿管癌须与输尿管炎症鉴别。输尿管炎症管壁轻度均匀增厚，管腔轻度狭窄，范围长，MR脂肪抑制序列上较癌信号高。管腔内的结节须与结石鉴别，结石呈圆形，输尿管端呈杯口状充盈缺损，T1WI与T2WI均为低信号，增强不强化。
本组21例中，IVP检查13例，仅3例提示输尿管癌，诊断符合率23%；B超检查21例，8例提示输尿管肿瘤，诊断符合率38%；CT检查11例，8例显示软组织肿块影，诊断符合率73%。IVP和B超检查的符合率与文献大致相仿[16]，CT检查的符合率略高于文献报道。本组21例MR资料中，诊断输尿管癌19例，1例由于腹主动脉、腔静脉旁见多个结节病灶，左侧输尿管中段区见团块病灶，以上输尿管、肾盂肾盏扩张，其下输尿管未显示，误诊为淋巴瘤，病理报告为输尿管癌伴后腹膜淋巴结转移；另1例结节病灶位于输尿管下段，结节T1WI等信号、T2WI略低信号而误诊为输尿管结石。本组MR诊断准确率达90%，对于梗阻部位和梗阻范围的判断准确性达100%，远远高于其他检查方法，与文献报道相似[1,56]，故MR是输尿管癌早期诊断的重要检查方法。如何提高输尿管癌早期诊断准确率是今后研究的重要课题。
3.2 原发性输尿管癌的病理类型与病变部位信号等的关系 原发性输尿管癌以移行上皮细胞癌(乳突状癌)为主，占90%以上，鳞癌、腺癌少见[46]。本组病例中乳突状癌18例、鳞癌3例。3例鳞癌中2例位于输尿管中段，1例位于下段，均呈长形肿块生长，边界分叶状，累及范围长(最长达9cm)。本组病例中乳突状癌大多是结节状，较局限。3例鳞癌均显示T1WI低信号、T2WI较明显高信号，而乳突状癌的T1WI低信号不如鳞癌明显，T2WI高信号亦不如鳞癌明显。MRU显示该3例鳞癌输尿管管壁不规则狭窄、僵硬中断，如鼠尾状，输尿管壁显示破坏与周围组织黏连征象。1例增强后强化明显，较本组中乳突状癌的强化明显。所切除淋巴结转移率高达63%(7/11)，亦较本组中乳突状癌转移率高。根据本组病例的这些征象，病灶的形态、范围、信号、强化程度均有可能提示鳞癌的倾向，也反映出输尿管鳞癌的恶性程度高。复习文献，未见有类似观点报道。
3.3 影像学检查方法选择 原发性输尿管癌以往一直应用超声和静脉肾盂造影检查，若肾盂肾盏显影不良，再选用逆行造影的方法，超声和X线的诊断受诸多因素及创伤性的影响大大受限。自从CT应用于临床以来，本病诊断准确性明显提高，但仍有许多局限，如不能进行三维重建，不能显示输尿管的全貌和周围结构的关系，经验说明由于输尿管行程长，全段扫描不但费用高，且扫描间距大，小病灶易漏诊。文献报道MRI诊断准确率高达90%以上[16]，随着软件的开发与认识的提高，对本病诊断的准确性必将得到临床上进一步肯定。重要的是检查技术，如何选择扫描序列，比如FSE序列的T2WI与脂肪抑制的T2WI均要常规扫描，平静呼吸加屏气扫描相结合，MRI+MRU以及增强检查，诊断的准确性必将进一步提高。
MRU作为无需对比剂、无需插管的无创检查技术，使实质脏器和流动液体呈低信号，从而在尿液与周围结构间形成明显的信号对比，显示尿路的形态变化。MRU无肾功能依赖性，尿路积水越重，图像显示越清。MRU对确定输尿管是否扩张及梗阻水平的定位十分准确，正确率达100%。但也存在不足，如仅显示输尿管的梗阻截断，截断以下输尿管不显影，因此有时不能显示病灶的全貌，定性有困难，须常规MRI补充。泌尿系移行细胞癌有种植转移的倾向，MRI扫描范围尽可能覆盖全尿路。
本组MRU对输尿管梗阻部位及程度的显示与手术所见相符。MRI能较清晰的显示输尿管癌灶的生长方式与范围，通过横断面、矢状面、冠状面，再结合MRU，可清楚显示输尿管的走向，肿瘤的部位、大小、形态和周围组织的浸润情况，以帮助鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变及临床分期。
总结本组资料，病灶的形态、范围、信号、强化程度均有可能提示输尿管鳞癌的倾向，如病灶呈长形肿块，范围广，T1WI低信号，T2WI明显高信号，增强后较明显强化；乳头状癌大多呈结节状，范围局限，T1WI等略低信号，T2WI等略高信号，强化程度轻。MR检查是目前输尿管癌影像学检查中的理想方法，选择合理的MRI检查序列，MRI+MRU以及增强检查，是提高本病诊断准确率的关键。
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作者单位：温州医学院附属第一医院影像中心，浙江温州 325000