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摘要：目的：通过治疗前后过敏性紫癜(HSP)患儿血清中细胞因子IL10、TNFα表达的变化，观察活血化瘀中药对HSP患儿的免疫调节作用机制及细胞因子的变化与中医辨证分型的相关性。方法：采用双抗夹心ELISA法观察治疗前后血清IL10、TNFα表达的变化。结果：急性期患儿血清IL10、TNFα水平显著高于正常对照组（P＜0.01, P＜0.05）；缓解期与正常对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。结论：①活血化瘀中药对HSP患儿血IL10、TNFα有调节作用。②HSP患儿血IL10、TNFα变化与中医辨证分型有一定的相关性。
关键词：过敏性紫癜；白介素-10；肿瘤坏死因子；中药治疗
过敏性紫癜（HSP）是儿童时期最常见的一种主要侵犯毛细血管、以小血管炎症为病理基础、除累及毛细血管外还可累及小动脉和小静脉为主要病理改变的变态反应性疾病。本病在发作前1～3周常有上呼吸道感染史，发作时以双下肢散在出血点、对称分布、压之不褪色为主要特征。其确切的病因及发病机制虽至今尚未完全明确，但越来越多的证据显示HSP是一种由免疫复合物介导的系统性血管炎。研究证实HSP患儿的免疫异常涉及多个方面，包括体液免疫异常、T细胞亚群功能紊乱及细胞因子的异常等，主要表现为体液免疫功能上调，B淋巴细胞多克隆活化致免疫球蛋白（以IgA为主）的合成异常和免疫复合物的产生增多，细胞免疫功能低下等。有报道本病约半数患儿发病前有诱发因素,其中发病诱因以感染居多,约占91.95 %,食物居第二位〔1〕。本病一、四季度发病人数较多，与呼吸道感染性疾病的发病季节相吻合。近年来本病发病率呈上升趋势，有关专业人士推测其与特殊食物及环境中的某些致敏因素有关，10年中本病的发病率从1.88 %上升至3.43 %。本病治疗如果不及时，极易累及到肾脏，有报道约49.5 %的儿童HSP可发展为紫癜性肾炎。本研究旨在通过对HSP患儿外周静脉血IL10、TNFα等指标的研究，探讨HSP患儿免疫水平的临床意义，观察活血化瘀中药早期干预的临床疗效与作用机理，研究HSP患儿血IL10、TNFα含量的变化及其与中医辨证分型的相关性，为进一步系统研究本病的机制以及研制开发出治疗HSP的中药新药奠定基础。
1 临床资料
1.1 对象
我院儿科门诊于2004年7月～2005年4月收治的HSP患儿60例，年龄7～14岁，男36例，女24例，辨证分为热毒血瘀型和气虚血瘀型。其中皮肤型44例，男27例，女17例；腹型6例，男4例，女2例；关节型10例，男5例，女5例。另有此期间来我院体检的年龄相仿的健康儿童30例作为对照组。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准
参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》：①全身或四肢可见点状或斑块状出血,以双下肢多见,对称分布,反复发作,出血斑点略高出皮肤,色鲜红或暗红,微痒,可伴腹痛或关节酸痛等症。②血小板计数正常,出、凝血时间正常,血块退缩试验正常,骨髓象正常。
1.2.2 西医诊断标准
参照《诸福棠实用儿科学》（第六版）〔2〕：皮肤紫癜，双下肢对称分布多见，或并发腹痛、消化道黏膜出血，关节肿胀以及肾脏改变等主要表现，实验室检查提示血小板计数正常。
1.2.3 辨证分型标准
依据笔者多年临床经验提出的HSP两种证候类型,一为热毒血瘀型,症见皮肤骤见出血点或斑块,色青紫或鲜红,此起彼伏,身热烦渴面赤,舌质红,苔黄,脉数；二为气虚血瘀型,症见皮肤瘀点瘀斑呈暗红色,病程较长,时发时止,头晕目眩,神倦乏力,盗汗,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。
1.2.4 纳入病例标准
符合中医诊断标准及西医诊断标准；年龄在7~14岁；检测前未接受激素及免疫抑制剂治疗；知情同意者。
1.2.5 排除病例标准
HSP患儿出现合并证,如合并肾脏改变：肾炎、肾病综合征等；合并消化道出血以及心肌炎、急性胰腺炎、睾丸炎及肺出血等。
1.2.6 脱落病例标准
受试者依从性差的病例；自动中途换药或加用此方案禁止使用的中西药物者；因各种原因不能坚持治疗而中止实验，或因故不能完成全部检验观察项目，影响疗效判断者。
1.2.7 剔除病例标准
纳入后发现不符合纳入标准的病例。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 基础治疗
维生素C片，200 mg/次，1日3次，口服；芦丁，20 mg，1日3次，口服。
2.1.2 中药治疗
口服中药复方制剂，由紫草、生地黄、牡丹皮、茯苓、茜草等药组成。热毒血瘀者酌加小蓟、白茅根等；气虚血瘀者酌加党参、黄芪、太子参等。煎取3次，混匀后取汁100 mL，每次50 mL，分早晚两次口服。治疗1个月，随访3个月。
2.2 实验方法
IL10、TNFα均由北京邦定公司提供，型号为HY10021。具体方法参照试剂盒。
2.3 资料统计方法
采用SPSS 11.5统计软件，以均数、标准差做描述性统计分析。两组组间对比分析，服从正态分布时，用t检验；方差不齐者，用t’检验。
3 结果
急性期和缓解期患儿血清IL10、TNFα检测结果分别见表1。急性期IL10、TNFα水平显著高于正常对照组，具有统计学意义（P＜0.01、P＜0.05）；缓解期上述两指标的变化与正常对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。本病两组证型患儿，经过1个疗程的治疗观察，病情均趋于好转。随访至1个月时，各组病例未见异常。2个月时，热毒血瘀组未见异常；气虚血瘀组有2例患儿出现病情反复，皮肤又现瘀点瘀斑，1例患儿合并肾脏改变，出现血尿症状。随访3个月时，热毒血瘀型1例患儿感冒后又现皮肤瘀点瘀斑，但尿常规及肾功能检测未见异常；气虚血瘀型2例出现病情反复，2例出现血尿症状。将治疗前后两证型取差值作t检验，发现气虚血瘀型与热毒血瘀型比较有显著性差异（P＜0.05），见表2。
表1HSP患儿治疗前后IL10、TNFα含量变化（略）
注：与对照组比较*P＜0.05，**P＜0.01
表2 HSP患儿两证型治疗前后IL10、TNFα含量差值变化（略）
注：与热毒血瘀型比较*P＜0.05
4 讨论
HSP是儿科常见病、多发病，属于过敏性血管炎范畴，HSP患儿的临床疗效一直是中西医儿科界关注的焦点。本病于19世纪30年代和70年代由许兰氏和亨诺氏先后描述，故又名许兰—亨诺氏血管炎（SchonleinHenoch vasculitis）。本病是最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀和肾炎等症状为其主要临床表现。近几年研究表明，HSP患儿存在免疫功能紊乱，主要表现为细胞免疫功能低下、多克隆B细胞活化以及体液免疫处于高反应状态等。
4.1 IL10在免疫调节中的作用
IL10原称细胞因子合成抑制因子，多种细胞均可表达IL10，如外周血、扁桃体、脾的B细胞、单核细胞等。 IL10主要来自于TH2细胞的产生和分泌，是为数不多的具有较为肯定的抑制多种致炎性细胞因子分泌的抗炎性细胞因子〔3〕。IL10增高使机体处于一种体液免疫的高反应状态。它不仅影响免疫系统，而且通过调节生长因子、细胞因子影响许多生理过程，包括血管生成、肿瘤形成和感染。通过诱导调节性T细胞在外周免疫耐受中发挥作用，这些特性使IL10在临床慢性炎症及自身免疫病的研究中显得十分重要。
4.2 TNFα在免疫调节中的作用
TNFα是一种多肽类细胞因子，与IL1、IL6、IL10、干扰素（IFN）、PGE2、血小板活化因子（PAF）等炎症介质有协同作用。TNFα是主要由激活的单核巨噬细胞系统产生的一种蛋白质，是一种有多重局部和系统生物活性的细胞因子。正常情况下血浆中有较低水平的TNFα存在，对维持机体内环境的稳定及组织的更新改建都起着重要的调节作用，可参与多种生理、病理与免疫过程，它既是介导感染、创伤和免疫的重要细胞因子，又与宿主防御机能和内环境稳定密切相关，具有抗肿瘤、抗感染及免疫调节等多种生物学功能。近年来，人类的TNF已被纯化，TNF的基因已被克隆化，特别是重组人类TNF已开始应用于临床发病机理的研究。
TNFα是众多促炎因子中的一种，理论上在炎症反应中应该受到炎症反应负调节因子——IL10的影响。本课题研究了IL10、TNFα在过敏性紫癜患儿发病时的表达，观察炎性细胞及免疫细胞的分布，从一个侧面来探讨细胞免疫、体液免疫及IL10、TNFα在过敏性紫癜发病机制中的作用。
4.3 研究结果分析
本研究结果显示过敏性紫癜急性期血清IL10、TNFα水平明显高于正常对照组，具有统计学意义 (P＜0.01、P＜0.05)，缓解期两指标水平与正常对照组比较无显著性差异(P＞0.05),说明IL10、TNFα参与过敏性紫癜疾病的发病过程，提示IL10、TNF α作为B细胞刺激因子，在过敏性紫癜发病中具有重要的病理性作用。针对本病中医辨证分型以及两证型治疗前后IL10、TNFα两细胞因子含量差值作t检验比较,结果两组存在显著性差异（P＜0.05）。随访3个月后，气虚血瘀型中有3例患儿出现了尿血合并肾脏改变，有4例患儿出现病情反复，而所观察的20例热毒血瘀型患儿仅有1例出现病情反复，这是否提示气虚血瘀型患儿容易出现病情反复，并是否可以通过以上两细胞因子的含量变化预示该患儿存在复发的先兆，我们下一步将针对此问题进行大样本的流行病学调查。通过本课题的研究,探索了过敏性紫癜的发病机制。通过小样本的研究发现部分气虚血瘀型患儿出现了复发及合并肾脏改变，具有益气活血化瘀的中药是否会减轻气虚血瘀型过敏性紫癜患儿肾脏改变,以及该类中药对IL10、TNFα等细胞因子的影响作用将是我们进一步研究的内容。
本研究探讨了IL10、TNFα细胞因子在过敏性紫癜发病过程中的重要作用。临床实践中，在宏观辨证与微观辨证相结合的前提下，若将IL10、TNFα的含量测定纳入本病的诊断与治疗中，将具有重要的临床意义。IL10、TNFα与过敏性紫癜的中医辨证分型有一定的相关性。研究发现过敏性紫癜气虚血瘀型患儿病情易反复，易合并肾脏改变，提示应早期中药干预和加强随访。
参考文献：
〔1〕申志强.365例儿童过敏性紫癜临床分析［J］.医师进修杂志（内科版），2004，27(3):45.
〔2〕吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等．诸福棠实用儿科学［M］.第六版．北京：人民卫生出版社，1995：677-678.
〔3〕李亚荣，许忠，刘禹仁．过敏性紫癜患儿急性期血清IL6、TNFα、IL10水平变化［J］. 临床儿科杂志，1999，17(5):272.
（辽宁中医学院附属医院，辽宁 沈阳 110032）