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摘要：提出人体体质分为平常质、燥热质、虚寒质、痰湿质和痰郁质五种类型，而小儿则以平常质和燥热质为多，虚寒质和痰湿质相对较少，但哮喘却主要发生于虚寒质和痰湿质的小儿。结合临床经验，将小儿哮喘分为先兆期、发作期、缓解期和稳定期，认为先兆期用药重在调理体质，从肺脾肾入手，或予补益、或予宣畅、或予通利。发作期强调“急则治标”，但不能忘记顾护人体正气。缓解期重在治本，以改善体质为主。稳定期则应认真防护，避免接触过敏源。
关键词：体质；小儿哮喘；辨证论治
体质是人类个体在其生命过程中整合了先、后天各种因素而形成的相对稳定的综合特质。它涵盖了形体结构、机能状态和身心反应方式等各个层面。常见体质类型大体可分为平常质、燥热质、虚寒质、痰湿质和瘀郁质。其中，所谓平常质，意味着阴阳平秘、津血调畅，自身不存在隐患，即使发病，也病情单纯；其他四型则是阴阳失衡、津血受阻的结果，多见于亚健康状态，存在着某种发病趋势。一般说来，某种体质一旦形成，则在一定时期内保持相对稳定。但并非一成不变，可以因某种疾病或其他原因发生相应的变化。任何病证都是在一定体质背景下发生、发展又反过来影响着体质的。这种情况在小儿时期尤为明显。
一般说来，年龄越小，体质的可塑性越强，越容易受到各种疾病或其他因素的影响。这是由其“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的生理、病理特点所决定的。一方面，小儿脏腑娇嫩、形气未充，易受病邪所损害；另一方面又生机蓬勃、发育迅速，其形体结构和生理机能日渐成熟，且脏气清灵、少受情欲所扰。一旦发病后，若治疗及时、方法得当，常能随拨随应、迅速康复。所以，辨治儿科病证，不能忽视其体质背景及发病后的体质变化。辨识小儿体质特点、改善体质状况，是儿科临床的重要组成部分。
小儿哮喘是一种儿科常见的难治病。目前，其发病率和病死率有上升趋势，可能与工业化社会带来的环境污染以及饮食结构的改变有关。因其病程较久、易反复发作，治疗难求速效，可严重影响患儿的健康发育，故历来受到医家和病家的高度重视。哮喘的发生，往往有其特定的体质背景，即西医所谓过敏性体质。这类体质的形成、发展和演变，既与遗传和先天禀赋有关，又受后天喂养、保育因素的影响。通过临床研究发现，运用药物或其他手段可有效改善体质，预防哮喘等过敏性疾病的发生。即使发病了，也不是不可根除。但如果失治、误治或治不彻底，则会使病情复杂化，进一步损害机体健康。
对于小儿哮喘的防治、康复和护理，结合病证与体质的关系，可将其分为先兆期、发作期、缓解期和稳定期四个阶段来具体处理。
1 先兆期的防治
通过长期的临床观察，儿童时期以平常质和燥热质为多，虚寒质和痰湿质相对较少，而哮喘却主要发生于虚寒质和痰湿质的小儿。这部分小儿，多肺脾肾三脏虚损或失调，气化不利，津液失于布散而生湿生痰。虚寒质小儿多面色苍白或萎黄、精神倦怠、纳呆食少、肢体乏力、畏寒怯冷或自汗恶风、容易感冒和腹泻，并常因受寒饮冷而诱发鼻塞、流涕、咳嗽、哮喘或腹泻；痰湿质小儿平时可有胸脘痞闷、喉中痰鸣、气短息促、饮食不化、大便黏滞不爽，或有湿疹，舌苔厚腻，常因过食肥甘、生冷而引发哮喘等过敏性疾病。
由于条件的限制，历代医家对于先兆期重视不足，使本病的早期预防受到影响。王烈教授将小儿哮喘发生的先兆阶段称为“苗期”，与病期（包括发作期和缓解期）、根期（即稳定期）构成疾病的三个不同阶段，并指出“苗期有哮喘发病迹象，并无哮喘症状”，“在小儿时期的感冒、咳嗽等病程中，有时仅见一次的哮喘样症状，以及婴儿期的过敏性疾病，如鼻炎、湿疹、腹泻、不明原因的久咳等，均可成为哮喘发病的最早迹象”〔1〕。徐荣谦主任医师则将哮喘每次发作的先兆阶段称为“喘前期”，这时候常因肺卫不固、外邪袭表而致鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等〔2〕。尽管二者含义不同，但均提示我们要及早作出诊断和调治，以防哮喘的发生或发作。
先兆期用药，重在调理体质，从肺脾肾入手，或予补益，或予宣畅，或予通利。三焦气机通畅，津液得以正常布散，痰湿无由生成，哮喘自然不作。对于虚寒质患儿，笔者常用玉屏风散合桂枝汤；痰湿质患儿，则以二陈汤合三子养亲汤加减。
2 发作期的控制
小儿哮喘的夙根为痰浊伏肺。痰的形成，或因肾阳虚衰，水泛为痰；或因脾失健运，湿聚为痰；或因肺失宣肃，津液失于布散为痰；或因六淫、七情化火炼液为痰。痰浊内伏于肺，常因外邪袭肺或脏腑失调损肺，致痰随气逆、气因痰阻而诱发哮喘的发作。
在临床上，通常分为冷哮、热哮两个类型进行辨治。从哮喘的发病机理我们可以看出，机体阳气不足之寒是全身性的，而阳气郁滞之热则往往是局部性的。所以，黎炳南教授指出：“从整体上、本质上来看，哮喘的性质是寒，而少有单纯的热证。” 〔3〕在治疗上，应本着“病痰饮者，当以温药和之”的原则。在选方上，多以小青龙汤或射干麻黄汤加减。局部有热象者，可酌情佐以清热，可参考定喘汤、麻杏石甘汤加减。
痰浊阻肺，失于宣肃，不朝百脉，则会瘀血内停。所以，在哮喘发作期常配伍活血化瘀药同用，不必待到瘀证外现。有时候，还要佐以解痉通络之品，如地龙、僵蚕、蝉蜕等。另据王新陆教授研究报道，伸筋草、合欢皮、五味子、露蜂房、淫羊藿、乌梅等所谓“援药”具有明显的抗过敏作用，“配伍到处方中，能明显提高疗效”〔4〕。
当然，这时候我们一般强调“急则治标”，但也不能忘记顾护人体正气。通过祛邪扶正，调理肺脾肾三脏，可以为缓解期的全面康复奠定扎实的基础。
3 缓解期的康复
所谓缓解期，是指发作期得到有效控制，喉中痰鸣、呼吸困难之象明显缓解，但病情尚未稳定的阶段。这一时期的康复治疗，对于哮喘的根除至为关键。王烈教授曾指出：“一般而言，哮喘发作病者必治，医者必药，而缓解期则往往病者不医，医者不治。对此假愈现象，经过三次以上的反复，则医治必增加难度。” 〔5〕
缓解期的康复治疗，重在治本，调理肺脾肾三脏，宣畅气化之机，杜绝生痰之源，通过改善体质，防止再度发作。这一阶段的患儿体质，已不同于发病前。由于哮喘发作及用药的影响，往往具有虚实夹杂、寒热错杂的情况。尽管这时候以虚为主，却不能一味呆补，以免留痰、留瘀。笔者常以健脾化痰、益肾活血为原则，酌情选用黄芪、白术、山药、陈皮、半夏、山楂、莱菔子、熟地黄、当归、肉桂、补骨脂、菟丝子、五味子、紫河车等。有热象者，酌加麦冬、黄芩、鱼腥草、胖大海等。
缓解期用药，应力求平和，勿燥勿腻，并要做好较长时期用药的总体规划。一般至少要用一个月，过几个月后视情况再度用药加以巩固，总以体质的彻底改善为期。只有这样，才能逐渐减少发作的次数和程度，转入稳定期。
4 稳定期的防护
所谓稳定期，是指每个发作期、缓解期过后，患儿病情稳定、一如常人的阶段。这个阶段一般不需特殊用药，但却不可掉以轻心。应密切观察、认真防护，避免接触过敏源。一旦发现哮喘先兆，要及早就诊用药，防止其发作。每次发作，都会给患儿造成不同程度的损伤，使病情加重，甚至影响患儿的正常发育。
参考文献：
〔1〕汪受传.儿科名医证治精华［M］.上海：上海中医药大学出版社，2004：101-102.
〔2〕中华中医药学会儿科分会，全国中医药高等教育学会儿科分会.论文汇编［C］.郑州：2005：38-39.
〔3〕黎世明.黎炳南儿科经验集［M］.北京：人民卫生出版社，2004：87.
〔4〕王新陆.王新陆文集［M］.上海：上海中医药大学出版社，2005：49.
〔5〕冯晓纯，孙丽平.王烈教授讲授哮喘防治十误区［J］.中医儿科杂志，2005，1（1）：8.
（河北省邢台医学高等专科学校，河北 邢台 054000）