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【摘要】 目的 观察中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘的临床效果和肺功能变化。方法按照随机、平行、对照原则，将88例咳嗽变异性哮喘患儿分为中西医结合组和西药组，每组各44例，中西医结合组采用酮替芬+氨茶碱+益肾固表糖浆治疗，西药组用酮替芬+氨茶碱治疗，时间均为6月，观察近期疗效（急性期咳嗽消失时间），测定肺功能，并统计远期疗效。结果治疗后中西医结合组肺通气功能PEF优于西药组（P＜0.01)，近期疗效无统计意义，远期疗效以中西医结合组为优（P＜0.05)。结论中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘临床疗效肯定，可延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘的进展。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘；益肾固表糖浆；酮替芬；氨茶碱
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）又称过敏性哮喘、咳性哮喘、隐匿性哮喘，是儿童慢性咳嗽的主要原因之一，目前西医常用抗过敏药物、β2受体激动剂、糖皮质激素、氨茶碱等对症治疗，用药后症状可迅速缓解，停药后咳嗽反复发作，病情迁延，最终转变成典型的哮喘。我们根据本病发作特点和病因病机，急性发作期用西药治其标，缓解期服自制益肾固表糖浆治其本，中西医结合，标本兼治，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1纳入对象
88例患儿均为2005年4月至2006年12月我院儿科门诊病人，按随机数字表法分为中西医结合组44例和西药组44例。中西医结合组中男23例，女21例；年龄2.5～16.5岁，平均（10.58±5.54）岁；病程0.5～7.8年，平均（6.7±3.2）年；有个人过敏史17例，家族过敏史24例。西药组中男24例，女20例；年龄2.6～16.7岁，平均（10.79±5.35）岁；病程0.5～8.3年，平均（6.4±3.7）年；有个人过敏史15例，家族过敏史26例。治疗依从性差、随访不便、支气管炎、咽炎、喉炎、鼻炎、胸腺增大等患儿不列为观察对象。两组患儿性别、年龄、病程、病史经统计学处理，P>0.05，具有可比性。
1.2诊断标准
参照1998年全国儿童哮喘防治协作组制定的CVA诊断标准[1] 。（1）持续咳嗽或咳嗽反复发作＞1月，常在夜间或清晨发作性咳嗽，少痰，运动后、遇冷空气、嗅到特异气味后咳嗽加重。（2）无感染征象，经长时间抗生素治疗无效。（3）气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解。（4）有个人过敏史和家族过敏史，过敏原检测阳性，气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断。
1.3 方法
1.3.1 中西医结合组
咳嗽急性发作期口服酮替芬和氨茶碱片。酮替芬：年龄＜3岁，1 mg/d，分2次口服；年龄＞3岁，2 mg/d，分2次口服，连续用药1月。氨茶碱片：5 mg/（kg·d），分3次口服。同时服用自制益肾固表糖浆。咳嗽缓解期停用酮替芬，继续用小剂量氨茶碱维持治疗，3 mg/（kg·d），分2次口服，共6月；继续服用自制益肾固表糖浆。药物组成：生地黄20 g、山药15 g、山茱萸15 g、泽泻12 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、黄芪g、白术15 g、防风12 g、炙麻黄12 g、杏仁15 g、紫菀15 g、款冬花15 g，诸药按照以上比例，按照药典规定，由我院制剂室制成浓缩液100 mL，按1 mL/kg给药，每日2次，连用6月。
1.3.2 西药组
单用酮替芬和氨茶碱片治疗，用法、用量及疗程同上。
1.4 观察项目和疗效标准(自拟)
（1）在急性发作期介入治疗开始，记录咳嗽消失时间，以此评定近期疗效。（2）随访2年，询问发作次数、发作持续时间，以此评定远期疗效。远期疗效标准：2年内无发作为治愈；2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少为有效；2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善为无效。（3）肺通气功能测定。测定前1周停用一切舒张气管药物，清除药物残留效应，根据性别、年龄、身高、体质量计算预测值。然后测量治疗前和治疗后肺活量（FVC）、1 秒用力呼气量（FEV1）、呼气峰流速（PEF）。
1.5统计处理
采用SPSS11.0统计软件分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，远期疗效采用Ridit检验。
2 结果
2.1 肺通气功能测定
两组治疗前后FVC、FEV1实测值和预测值差异不明显（P＞0.05），PEF治疗后两组均升高。中西医结合组PEF实测值/预测值由治疗前的66.36 %上升到93.21 %，接近正常值；西药组PEF实测值/预测值由治疗前的67.41 %提高到81.96 %，以中西医结合组升高更显著，组间差异有统计意义（P＜0.01)。见表1。表1两组治疗前后肺通气功能比较 （略）注：与本组治疗前比较*P＜0.01；与西药组比较# P＜0.01
2.2近期疗效比较
两组比较无统计意义（P＞0.05）。见表2。表2近期疗效比较 （略）
2.3 远期疗效比较
治疗结束后电话随访2年，中西医结合组随访40例，失访4例；西药组随访38例，失访6例。经Ridit检验，P＜0.05，中西医结合组优于西药组。见表3。表3两组远期疗效比较例（%）注：与西药组比较*P＜0.05
3讨论
咳嗽变异性哮喘是以气道过敏反应炎症和气道高反应为主的一种特殊类型的哮喘，患儿往往以夜间咳嗽为主要表现或唯一表现。因为小儿支气管平滑肌发育未完善，平滑肌收缩引起的气道阻力增加不及成人明显，所以多数情况下急性发作期表现为只咳而不喘，致使CVA患儿漏诊、误诊、误治，加上滥用抗生素和全身糖皮质激素，缺乏规范治疗，往往发展为严重而典型的哮喘，有报道9 %～75 %患者在6～96月可变为典型支气管哮喘。
由于CVA患儿的症状不典型，所以肺通气功能测定对CVA的诊断和疗效评估具有一定的参考价值。本组显示：反映大气道阻力变化的FVC、FEV1实测值和预测值无统计意义，而反映小气道阻力变化的PEF在治疗前实测值显著低于预测值，提示CVA患儿主要表现为小气道痉挛，大气道痉挛引起的阻力改变不明显，所以咳嗽往往先于哮喘出现。
氨茶碱可抑制磷酸二酯酶，减少肥大细胞内cAMP分解，抑制腺苷促进肥大细胞分解炎症介质，加速Ca2+内流，抑制兴奋收缩偶联，同时还有免疫调节作用，减弱噬酸性粒细胞活性和自由聚集，从而减少过敏原诱发的一系列过敏反应，阻断迟发相气道高反应，成为唯一抗炎和舒张支气管双重疗效的抗哮喘药物[2]。 酮替芬为H1受体阻断剂，抑制多种炎症介质的合成和释放，上调β2受体，增加支气管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，舒张支气管平滑肌。
祖国医学认为小儿形气未充，肌肤柔弱，肺肾娇嫩，易使淫邪反复袭表，肺失宣降，气道挛急发为咳嗽，咳嗽日久伤肾，肾不纳气，终必致喘，咳为喘之初，喘为咳之甚，CVA虽无明显喘息症状，但和典型哮喘有着共同的病理生理基础。益肾固表糖浆是从肾气丸和玉屏风散化裁而来。方中麻黄中有效成分麻黄碱为β2受体激动剂[2]，缓解支气管平滑肌痉挛；黄芪有增强免疫、抗炎、抗过敏等作用。现代药理研究表明：肾气丸通过调节下丘脑—腺垂体—肾上腺轴的活动，增加机体的应激反应功能，有类似肾上腺素能样作用。结果表明，中西医结合治疗CVA虽然急性期咳嗽缓解时间与单纯西药治疗无明显差异，但在改善肺功能和远期疗效方面存在明显优势，说明中西医结合治疗CVA能降低发作次数和减轻发作时症状，延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘的进展。
【参考文献】
[1]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规（试行）[J].中华儿科杂志，1998，36(12):745-751.
[2]沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1998：29.
作者单位：1.禹州市人民医院，河南禹州461670；2.禹州市中医医院，河南禹州 461670