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【摘要】 目的 观察环磷酰胺配合中药治疗难治性肾病综合征疗效。方法 采用环磷酰胺冲击疗法，同时联合应用强的松常规治疗和中医辨证治疗。结果 总有效率90 %。结论 环磷酰胺冲击疗法配合中医辨证论治临床疗效较好。
【关键词】 环磷酰胺;冲击治疗;术芪汤；难治性肾病
肾病综合征（NS）是常见的泌尿系统疾病，部分患者经皮质类固醇治疗缓解，但其中仍有30 %～50 %激素治疗无效或激素依赖或反复发作，因不能耐受激素的不良反应而难以继续用药，属所谓的难治性肾病综合征（RNS）。其病理类型[1]多为膜性肾病（MN）、膜增殖性肾炎（MPGN）、系膜增殖性肾炎（MPGSN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和微小病变型（MCD）等；病变常进展为肾小球硬化和肾间质纤维化，导致肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理改变发展为慢性肾衰，最终演变为终末期肾病，呈不可逆转的病理类型，预后不佳，严重影响患者身心健康和生活质量，因而，成为世界医学研究攻克的难题。
据国内统计，在因泌尿系统疾病住院的患儿中，本病仅次于急性肾炎，是小儿时期泌尿系统的常见病，且部分病儿多次反复，病程延长，严重影响儿童的健康。在我科近3年收治的肾病综合征中，有10例为难治性肾病，经使用环磷酰胺（CTX）冲击疗法,结合中医药辨证论治，已得到缓解或部分缓解，现报告如下。
1临床资料
本组10例均为住院患儿，按照《中医病证诊断疗效标准》[2]确诊为难治性肾病综合征。其中男6例，女4例；最大年龄11岁，最小年龄5岁；频复发2例，激素不敏感5例，激素依赖3例。
2治疗方法
将环磷酰胺(8～12 mg/kg)溶入100 mL生理盐水中，静脉滴注，每天1次，连用2 d，然后每2周1次，连用3～4次；若尿蛋白转阴，则改为每4周1次，再连用2次；若尿蛋白继续转阴，可改为每2月1次或每3月1次，逐渐延长用药时间，累积量不超过200 mg/kg。环磷酰胺冲击同时联合应用强的松方案常规治疗和中医辨证治疗。
中医以健脾利湿、清热活血为大法，方用术芪汤加减治疗。方药组成:黄芪、白术、党参、生地黄、土茯苓、白茅根、泽泻、山药、山茱萸、蒲公英、续断、仙鹤草、益母草、丹参。剂量依据小儿体重酌情加减。病程日久兼有阴虚火旺者，加黄柏、知母，生地黄适当增量;易感儿重用黄芪10～20 g，并加防风;肝阳上亢者加石决明、夏枯草、杭菊花;咽喉肿痛者加金银花、山豆根、射干、板蓝根;血尿明显者加小蓟、蒲黄；大便干结加何首乌、桑椹、肉苁蓉、大黄。
3 治疗结果
3.1 疗效判断标准
参照1993年卫生部颁发的《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》。完全缓解:连续3 d尿蛋白<0.3 g/L，肾病综合征表现完全消除，血浆白蛋白>35 g/L，肾功能正常。部分缓解:连续3 d尿蛋白0.3～2.0 g/L，肾病综合征表现完全消除，肾功能好转。无效:尿蛋白2.0 g/L以上，肾病综合征表现未消除，肾功能无好转。
3.2 治疗结果
完全缓解7例，部分缓解2例，无效1例，总有效率90 %。
4 讨论
难治性肾病综合征是现代医学病名，中医目前尚无统一病名，历代医家对本病的描述多在“水肿”范畴。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚不能运化水谷精微，则致使血浆蛋白的产生减少和排出增多；脾虚升降失常，水精不布，水失土制，从而引起蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低蛋白血症等临床表现。故脾虚湿困、水湿逗留、湿郁化热、郁久成瘀为本病发生之根本。水唯畏土，健脾可以制水，水祛热清，水调瘀除，故以健脾利湿、清热活血药组成的术芪汤治疗难治性肾病综合征取得了很好的疗效。该方与清代李用粹《证治汇补·水肿》中“调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除，故为水肿治疗大法”之见解相合。难治性肾病综合征常见有高凝血状态。本组病例血黏度普遍升高，祖国医学早就注意到水气病与血凝的关系。《如医篇》肿胀篇载:“气、水、血三者，病常相同，有先病气滞而后血结者，有先病水肿后血随败者，有先血结而后水随蓄者。”故在方中加益母草、丹参活血化瘀，可有效改善高凝状态。肾上腺皮质激素是治疗小儿肾病综合征的首选药物，但难治性肾病因不规范使用激素产生激素依赖、耐药而使治疗效果不佳，且长期应用激素，药物的不良反应大，大量激素运用，常可产生阴虚阳亢症状，生地黄滋阴清热，可减轻激素引起的阴虚阳亢证;细胞毒素类药物对胃肠道反应大，病人难以接受，治疗很难持续，白术、党参益气健脾，可有效调节细胞毒类药物对胃肠道的反应。
经CTX冲击治疗后患儿血浆总蛋白及白蛋白有不同程度地升高，24 h尿蛋白定量有明显降低，随着冲击次数增加，病情可完全或部分缓解，尤其对频复发和激素依赖的患儿效果好，其机制可能与CTX和激素分别作用于免疫细胞发育的不同阶段有关，CTX对效应细胞无直接作用，干细胞分化为效应细胞需一定时间，故其作用缓慢持久，而激素可直接影响效应细胞，作用快速而短暂，因此，二者联合应用作用协同互补，既可发挥激素的快速抑制作用，又可行使CTX的免疫调节作用，从而获得较好的临床疗效。
目前难治性肾病除使用CTX静脉冲击或口服外，也可使用骁悉（雷酚酸酯）、FK506(普乐可复)、莱氟米特等，此类药物价格昂贵，故环磷酰胺为难治性肾病之首选，但要注意其毒副作用、剂量及用药间隔时间，才能达到满意疗效。
【参考文献】
[1]姜新猷，陈荣华，王宝琳.《关于小儿肾小球疾病分类和治疗的建议》的修订意见[J].中华儿科杂志，1981，19（4）:241.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：80-81.
作者单位：1.兰州市七里河区疾病预防控制中心，甘肃 兰州 730050;2.兰州中医骨伤科医院，甘肃 兰州 730030